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病例电解质和酸碱平衡评估雪纳瑞
好兽医学堂
病例“Zippy”是一只10岁的杂种雪纳瑞犬，去势公犬。因多饮多尿前来就诊。Zippy有关节炎病史，因此服用过葡萄糖胺。上个月被诊断出莱姆病，并给予多西环素治疗。在使用多西环素治疗后，它开始在室内排尿。两周前血液学检查显示Zippy血糖显著升高，但其主人想度完两周假期后再来治疗。昨天它们刚度假回来，狗保姆反映Zippy食欲下降，自上周以来一直嗜睡。今天早上Zippy不能走动。就诊时Zippy喜卧、呼吸急促、黏膜苍白；它体温很低，直肠检查发现有黑便。
血常规检查
WBC5.71×10^9/L（4.0～13.3）Seg4.7×10^9/L（2.0～11.2）Band0.2×10^9/L（0～0.3）Lym↓0.2×10^9/L（1.0～4.5）Mono0.6×10^9/L（0.2～1.4）Eos0.0×10^9/L（0～1.2）白细胞形态嗜中性粒细胞呈轻度中毒性变化HCT↓25.0%（37～60）RBC↓4.38×10^12/L（5.8～8.5）HGB↓8.8g/dL（12.0～19.0）MCV↓58.8fl（60.0～77.0）MCHC33.2g/dL（31.0～34.0）血小板足量血清生化检查GLU↑mg/dL（90.0～.0）BUN↑90mg/dL（6～24）CREA1.4mg/dL（0.5～1.5）P3.2mg/dL（2.2～6.6）Ca↓6.1mg/dL（9.5～11.5）Mg2.5mEq/L（1.7～2.5）TP↓3.2g/dL（4.8～7.2）ALB↓1.9g/dL（2.5～3.7）GLO↓1.3g/dL（2.0～4.0）Na↓mEq/L（～）Cl↓97mEq/L（～）K↓1.6mEq/L（3.6～5.6）HCO3-↓5mEq/L（15～28）AG↑29.6mEq/L（15～25）TBL0.4mg/dL（0.10～0.50）ALP↑IU/L（20～）GGT↑17IU/L（2～10）ALT62IU/L（10～95）AST86IU/L（10～56）CHOLmg/dL（～）AMYL↑IU/L（～0）解析CBC：Zippy有轻度淋巴细胞减少症，可能是皮质类固醇效应，虽然其他皮质类固醇性白细胞像特征并不明显，例如成熟嗜中性粒细胞增多和单核细胞增多。不能排除病毒引起的淋巴细胞减少症，嗜中性粒细胞的中毒性变化说明有潜在炎症。根据临床病史及其他实验室检查资料，也可能是其他疾病引起的，如胃肠损伤导致淋巴细胞减少。由于Zippy出现了泛蛋白减少症，因此淋巴细胞可能是通过胃肠丢失的，因为肠道蛋白质丢失往往是非选择性的。由于淋巴管扩张，胆固醇也会随着淋巴丢失，通常会导致低胆固醇血症。目前Zippy的胆固醇在正常范围内。另外，临床上淋巴管扩张一般不会与黑粪症联系在一起。
Zippy具有小红细胞性正色素性贫血。一些特定品种的犬正常情况下会出现小红细胞（如秋田犬、柴犬等），门静脉短路和缺铁也会引起小红细胞症。除了白蛋白，血清生化指标大都下降，指示肝功能受损的参数升高或在正常范围，如葡萄糖、尿素氮、胆固醇。需要进行肝功检查如血清胆汁酸检查来排除肝功能不足。缺铁更容易用来解释Zippy的贫血现象。Zippy有黑粪症，老年犬的黑粪症常常会导致机体缺铁。红细胞形态异常也可能和缺铁有关，但是Zippy还没有出现血红蛋白减少或裂红细胞，可能是在疾病发展过程中它们比小红细胞症出现的迟一些。缺铁患者常会出现血小板增多症，但该病例并没有见到。慢性疾病也常导致贫血，但通常为正细胞、正色素性贫血。出血性贫血一般是再生性的，然而有时在出血的最初阶段，因出血过快而表现不出再生性迹象。
血清生化分析严重高血糖：血糖轻度升高的潜在原因很多。该病例的血糖如此之高，可能与糖尿病有关，Zippy在屋内排尿及多饮多尿的临床症状也符合糖尿病的表现。糖尿病时动物可能会出现尿道感染，因此其排尿可能会出现变化。尿素氮升高，肌酐正常：尿素氮升高可能与胃肠出血有关，因大量蛋白被消化。患病动物出现渗透性利尿时，如果水摄入不足，不足以补偿体液的丢失，则会有脱水及肾小管流量下降的危险。尿沉渣中可见大量颗粒管型，其中包含脱落的肾小管上皮细胞，说明Zippy可能有严重的肾脏损伤。本病例中重度高血糖还可能与休克及灌注不良有关。
低钙血症：这种变化很可能与低白蛋白血症有关，与白蛋白结合的钙离子减少导致低钙血症。低白蛋白血症引起的低钙血症不会表现出临床症状，因为离子钙仍然是正常的。但Zippy的总钙水平很低，需检查离子钙的生物学活性。由于淀粉酶活性也出现升高，还应该考虑胰腺炎是不是导致血钙降低的原因。
泛蛋白减少症：低白蛋白血症与低球蛋白血症同时出现往往提示非选择性蛋白丢失。本病例中黑粪症提示蛋白丢失是出血或胃肠疾病引起的。轻度的蛋白尿很可能与尿道感染有关，其他非选择性蛋白丢失的途径和电解质丢失相似，包括皮肤和第三间隙。
低钠血症：钠离子丢失增加可能是出血或胃肠疾病引起的，如果电解质丢失时仅仅补充水分，电解质丢失的情况会更加恶化。高血糖的渗透压作用会吸收大量液体进入血管，钠离子会被进一步稀释。
低氯血症：校正后氯离子浓度为mEq/L，说明氯离子变化的原因与钠离子一致。
低血钾症：很多因素会影响Zippy体内的钾离子状况。由于厌食钾离子摄入减少，又加上胃肠道疾病导致丢失增加；尿液中的葡萄糖和酮体导致Zippy出现渗透性利尿，肾小管流速升高，从而引起尿液钾离子丢失增加；为了维持机体的电中性，尿液中阴性的酮体也会进一步引起阳性钾离子丢失；胰岛素活性受损会使细胞外液中钾的含量升高。
阴离子间隙升高和碳酸氢盐下降：Zippy具有低氯性代谢性酸中毒。这个病例中，阴离子间隙升高可能是酮症酸中毒引起的，尽管脱水或循环受到影响时灌注不足会并发乳酸酸中毒。
ALP升高：糖尿病属于内分泌疾病，常伴随一些肝酶活性升高，但也不能排除皮质类固醇诱导的可能性。由于胆红素及ALT均正常，不太可能是原发性肝病。
AST升高：AST是组织损伤的非特异性指标。如果是肝细胞损伤，那么ALT也应该升高，但该病例ALT正常。可能是灌注不良引起了组织损伤。
高淀粉酶血症：肾小球滤过率下降是引起犬淀粉酶活性升高的常见原因。肾小球滤过率下降的情况下，淀粉酶活性只升高2～3倍。另外，该病例有肠道疾病的证据，也会导致淀粉酶活性升高。高淀粉酶血症也可能是胰腺炎引起的。
病例总结和结果Zippy的病情进一步恶化，治疗也无济于事，并开始无尿。呼吸困难明显，提示肺血栓栓塞。继续便血，并且开始大量呕血。由于Zippy的治疗效果太差，而且预后严重不良，最后对其施行了安乐死。
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医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。
——清?赵廉《医门补要自序》
