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梅国强先生加减运用小柴胡汤的经验下
肖相如按：
这是高黎选的我的导师梅国强先生的文章。前两天推送了梅国强先生加减运用小柴胡汤的经验上篇和中篇，大家思考良多。今天继续阅读下篇，希望能给大家带来更多启示。
胆失清净，枢机不利五少阳胆腑，内藏精汁，应春木之令，性喜疏泄条达；又主相火，而能阴阳协调，氤氲和谐，故称中精之腑、清净之腑。若因外感侵袭，或恣食肥甘厚味，嗜酒，或脏腑功能失调等，均可导致胆失清净，枢机因而不利。
关于此类，笔者曾有《论少阳腑证》[1]、《再论少阳腑证》[2]二篇，探讨热结胆腑证，以大柴胡汤为主方。又有《加减柴胡桂枝汤临证思辨录》[3]、《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》[4]二篇，曾涉及其兼挟之证候。
此言胆道结石，或伴有慢性胆囊炎之类证候。顾名思义，胆道结石，则胆腑何以清净！治宜宣展枢机，清利胆腑，解痉排石为法。
病例概况：
陈某，男，58岁。八年前曾患急性胆囊炎，经治疗而症状消失。近月来常发右上腹隐痛，加重一周，经B超探查，诊断为慢性胆囊炎、胆结石症（0.5×0.9cm），饮食尚可，但有厌油感，二便自调，脉弦，舌苔白薄。
分析：
此例因无心下拘急剧痛等，则可排除热结胆腑之候，当为胆失清净，枢机不利之证。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，金钱草30g，海金砂15g，鸡内金10g，枳实20g，白芍10g，铁菱角30g，生蒲黄10g，玄胡20g，郁金10g，炒川楝10g
若疼痛较重，则去生晒参，加五灵脂10g。于两个半月中，断续服药28剂，症状完全消失。
此病排石较难，若结石较大，或肝内胆管结石，则很难排出，其有不宜手术者，或在初发阶段，用此保守疗法，仍不失为一种选择。
胰腺古无名，治从少阳探归属六笔者曾在“通腑解毒化瘀汤对实验性小鼠急性出血坏死型胰腺炎的作用机理研究”（科研课题，已分段发表）中说：“中医学无‘胰腺’和‘急性胰腺炎’之称，考诸文献，虽然曾有类似胰腺之记载，但对其功能、病变，则语焉不详，故谓其相似则可，确认则难”。
既然如此，则何以探其归属？据前述科研论文，以及《论少阳腑证》、《再认少阳腑证》二篇，综合如下几点，以供思索。
其一，急性胰腺炎起病急骤，如发热、上腹剧烈疼痛（“心下急”第条、“心中痞硬”第条），呕吐频繁等主要临床表现，与热结胆腑证（大柴胡汤证）相似，而且临床报道较多。
关于慢性胰腺炎，其势较缓，而左上腹痛、厌油、恶心、呕吐等亦常有之，故以小柴胡汤化裁而治者居多。
其二，从经脉联系来看，两侧胆经，入缺盆后，“下胸中，贯膈，络肝属胆”，则左侧胆经必然于膈下曲行向右，而后曲行向左；继而“循胁里，出气街”，方可复归左侧循行之路径。否则便不知为何经，可见左侧胆经之走向，必过胰腺之所。
因中医古籍无胰腺之明确记载，以此而讨论脏腑经脉相关，并能得到临床支持，当不失为一种求索方法。
其三，据现代解剖学证明，正常人之胰管，约有65～70％与胆总管共同开口于十二指肠之特氏壶腹部。胰分泌胰蛋白酶原等，乃无活性之物，惟在胆汁或十二指肠液之碱性环境中，才能被激活。
当壶腹部梗阻，或有胆道疾病患时，胆道内压力增加，胆汁逆流入胰管，使胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶，引起胰腺自身消化，以致发生胰腺炎，此即“通道”说。胆道炎症时，细菌毒素还可通过胰胆间淋巴管而入胰管，引起本病。
以上事实，似可说明足少阳胆经，与胰腺密切相关。如此似可解释中医学虽无胰腺之明确记载，但可治疗胰腺病之由来。
一
病例概况：
黄某，男，52岁。年5月19日来诊，诉同年4月15日因急性上腹剧痛而住院治疗，诊断为：1.慢性胰腺炎急性发作2.胆囊结石、胆囊内有不活动的蛔虫一条。20天好转出院。
来诊时上腹及双胁仍胀痛，以左胁为甚。恶心，厌油，难以进食，进食后胀痛加重，精神萎顿，形体消瘦，少气无力，脱肛，便溏，脉弦缓，舌苔白薄。
分析：
综合分析，患者虚象明显，然则上腹及两胁胀痛，恶心，厌油，又有胆囊结石、胆内蛔虫，是因实致虚之象。此证实邪不去，则虚象难复，故宜疏利胆腑，解毒通络，兼以驱蛔为法。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，枳实15g，白芍10g，炒川楝10g，花椒6g，地榆炭10g，槐花10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，郁金10g，鸡血藤30g，忍冬藤30g
疼痛加重时，去地榆炭、槐花，加王不留15g、土鳖10g。每日一剂，共服药月余。
上腹由持续胀痛，转为阵发隐痛，持续约2小时，自行缓解。饮食有所增加，精神好转。B超复查结果：1.慢性胰腺炎，2.胆囊附壁小结石，其内未见蛔虫。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，枳实15g，白芍10g，炒川楝10g，玄胡15g，忍冬藤30g，铁菱角30g，石上柏20g，当归10g，川芎10g，土鳖10g
加减与服，又治疗5个月，症状完全消失，体质明显增强，B超复查，除胆囊附壁小结石外，胰腺炎症完全吸收，已上班工作。
二
病例概况：
朱某，男，32岁。年6月上腹疼痛而住院治疗，检查血淀粉酶.9μ/L，并经B超等检查，诊断为急性胰腺炎、十二指肠球炎。好转出院。
于同年8年1日来诊，诉左上腹阵发性疼痛，厌油，下腹及腰痛，偶尔恶心，二便正常，脉弦，舌苔白薄。复查，血淀粉酶μ/L，尿淀粉酶μ/L。
分析：
此例发病较急，经西医治疗虽有好转，但上腹痛等症状仍较明显，血、尿淀粉仍高，且当青年壮实之体，毫无虚象。病机为枢机不利，经脉郁滞，热邪尚存。治宜疏解少阳，行气解郁，兼以清热解毒。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，枳实25g，郁金10g，赤芍15g，玄胡15g，炒川楝10g，片姜黄10g，金钱草30g，海金砂15g，鸡内金10g，铁菱角30g，忍冬藤30g，鸡血藤30g
服药一周，上腹疼痛减轻，仅持续2～3小时而自行缓解。无恶心呕吐，腰痛，少腹痛，大便日行一次。血淀粉酶μ/L，尿淀粉酶μ/L，脉弦，舌苔白薄。此方略事加减，共治疗7个月，症状消失。
气机不利，痰凝其经七足少阳胆经，从头至足，此论痰结其经（经界），主要指乳房部位之某些疾患。而乳房疾患，所关脏腑经脉较多，如足厥阴肝经、足阳明胃经等，何以确定病属少阳？
答曰：此类病情，属中医外科范畴，其辨证既与内科有联系，又有区别。若病变以乳房外、上方为主，是为类属少阳的依据之一。
盖足少阳胆经“……从缺盆，下腋，循胸，过季肋……”，是沿乳房外上方，绕行至外下方。其“渊腋”、“辄筋”、“日月”（胆经募穴）三穴，亦在乳房外侧及其上下方，故可从足少阳胆经看其联系。
再从证候性质来看，有属半阴半阳者，或寒热混杂者，似可作半表半里看待，此与内科辨证不尽相同。若属少阳热毒炽盛，热蒸血聚等证，固可从少阳论治，但不属本节内容。
一
病例概况：
陈某，女，31岁。正值哺乳期，右乳外上方红肿热痛十天，经用抗菌素治疗，局部发红发热不明显，不痛，但肿硬不消，肿块面积约8×10cm，其内有小肿块多枚，大如鸽蛋，小如蚕豆，互相连接，表面光滑，无明显压痛，皮下软组织增厚，推之可移。脉缓，苔白略厚。观其肿硬不消，皮肤发红不明显，不痛。
分析：
属痰浊结聚少阳经界，病位属半表半里，气机郁结。治宜疏解少阳气机，化痰散结，寒温互用。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实15g，白芥子10g，莱菔子10g，鹿角霜10g，铁菱角30g，忍冬藤30g，黄药子10g，夏枯草30g，土贝母10g
七剂之后，乳房肿硬明显减轻，小肿块全消，仅存鸽蛋大一枚。因其病乳难哺，况且乳汁不足，故加生麦芽30g以退乳汁，再服十四剂，乳房肿块全消，乳汁已退。
二
病例概况：
刘某，女，23岁。初产后患左侧乳腺炎。发热恶寒，乳房高度红肿热痛。病后十日发现化脓现象，有两个小脓腔，已作切开引流。
自发病之日起，一直使用大量青霉素治疗，延及月余，体温虽已正常，而体质渐弱，乳汁甚少，停止哺乳。创口不愈，仍有少许脓液。病乳肿硬如石，约大于健乳1/2，肤色青紫，无主观疼痛，有较度压痛，纳差，精神差，饮食二便如常，脉弦缓，舌苔白薄。
分析：
综观上述病情，初起为阳热实证，经月余之后，仍有轻度压痛和少许脓汁，神疲，食少，肿硬如石，皮肤青紫，则属半阴半阳，少阳经气郁结之象。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，郁金10g，王不留20g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，铁菱角30g，鹿角霜10g，干姜炭10g，制三棱10g，制莪术10g，半枝莲30g，败酱草15g，莱菔子10g
略有加减，共服药20日，来人告知，肿硬全消，病情告愈。
乳房疾患，其常见者，尚有乳腺小叶增生、乳腺良性肿块之类，若病机与前述相同者，均可依上述情形，权衡治法，不一一列举。
加减小柴胡汤的临床运用，在笔者医案中，尚有胆木犯胃所致之胃痛、胃胀、反酸、呕吐、胸腹胀痛；枢机不利，经脉郁滞所致之痛经、痤疮、关节疼痛；枢机不利，阳邪微结所致之便秘等，因篇幅所限，兹从略。
参考文献：
1.梅国强.论少阳腑证.湖北中医杂志,;(2):1
2.梅国强.再论少阳腑证.湖北中医杂志,;(2):1
3.梅国强.加减柴胡桂枝汤临证思辨录.山西中医,;(5):1(6):1
4.梅国强.加减柴胡陷胸汤临证思辨录.湖北中医学院学报,;(4):43
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