分享治疗性腹腔镜胰腺手术的进展与评估

作者：赵国栋胡明根刘荣

胰腺解剖的复杂性和生理功能的特殊性滞缓了腹腔镜在胰腺外科领域内的应用，但随着器械的改进和腔镜医师经验的积累，腹腔镜胰腺手术也逐渐发展起来了。目前，在腹腔镜下可以完成除胰腺移植之外的所有胰腺手术，包括最为复杂的腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD），但由于各种胰腺疾病病理特征及腔镜手术操作技术要求的不同，腹腔镜在胰腺领域内的发展又是不均衡的，临床上对各种治疗性腹腔镜胰腺手术的评价尚存争议，特别是在涉及复杂消化道重建的手术方面。本文立足于此，对腹腔镜在胰腺领域内的不同手术操作进行评述。

一、腹腔镜胰腺囊肿内引流术

目前，胰腺囊肿内引流术主要倾向使用微创方法完成，开腹手术正逐渐被摒弃。微创方法简分为两种，一种是采用内镜方法，一种是在腹腔镜下进行，两种方法究竟孰优孰劣，临床上一直争论不休。为此，Aljarabah等系统地回顾了年至年间国际上发表的所有相关文献，筛选并总结出19篇文献中的例腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术和25篇文献中的例内镜下囊肿内引流术，进行Meta分析，结果表明腹腔镜组的假性囊肿体积较大（腹腔镜组平均13cmvs内镜组平均7cm，P0.），腹腔镜组与内镜组的手术成功率分别为98.3%和80.8%，手术并发症为发生率为4.2%和12%，死亡率为0%和0.4%，预后分析表明腹腔镜组的复发率为2.5%，内镜组高达14.4%，需要二次介入处理的百分率分别是0.9%和11.8%。作者认为腹腔镜和内镜下假性囊肿内引流术都是安全可行的，腹腔镜组似乎成功率更高、并发症和复发率更低，但由于纳入研究文章的不均一性和随访时间的差别，影响了上述结果的可靠性，最终结论仍需长时间随访和前瞻性随机对照研究的论证。

二、腹腔镜胰腺肿瘤剜除术

腹腔镜胰腺肿瘤剜除术(laparoscopicenucleation,LE)是腹腔镜胰腺切除术中开展较早的一类手术，适用于各种小体积的胰腺良性病变,其中开展最多的是腹腔镜胰岛素瘤剜除术。年Gagner等首次报道并证实了LE的可行性和安全性。Iihara等报道了8例腹腔镜胰岛素瘤切除术，5例行LE，2例行腹腔镜胰腺远端切除术(laparoscopicdistalpancreatectomy,LDP),1例因位于胰头靠近门静脉和主胰管而中转开腹，平均手术时间min,平均出血量15ml。5例行LE者术后有3例发生少量胰瘘，2例行LDP者无并发症。作者认为该手术适用于位于胰腺表面且离胰管和重要血管的直径2cm的良性小肿瘤。早前，临床普遍认为胰腺钩突和胰头后方是LE的手术禁区，随着经验的积累和LDP的开展，医师发现此部位肿瘤可以在腔镜下快速显露并安全剜除。

胰瘘是LE的主要并发症，此外，LE的并发症还包括出血、淋巴瘘、壶腹部或十二指肠损伤（机械性或血供性）引起的胆瘘、肠瘘等，但发生率较低。Assalia等总结了年10月以前文献报道的93例腹腔镜胰腺内分泌肿瘤手术，其中39例行LE的患者术后12例（30.8%）发生胰瘘。Sweet等[8]报道了9例腹腔镜胰岛素瘤剜除术，术后7例（77.8%）发生轻度胰瘘，保守治疗后治愈。胰瘘发生最主要的因素就是肿瘤与主胰管之间的距离，多数学者认为主胰管与病变安全剜除的最小距离为2～3mm。

目前，临床认为≤2cm的肿瘤是腹腔镜剜除术的良好适应证，当肿瘤2cm似乎也是可以剜除的。Park等[14]报道了30例胰头部胰岛细胞瘤的开腹剜除术，共32个肿瘤，直径平均14mm，成功剜除27例，3例剜除失败后行胰十二指肠切除术，剜除组患者平均7d恢复正常饮食，平均腹腔镜引流22d，胰瘘发生率为15%，由此得出的结论是肿瘤能否被安全剜除，重点不是肿瘤的体积而是与胰管的关系，对于绝大多数直径4cm的良性或低度恶性肿瘤，局部切除是可行的，对于直径≥4cm的良性肿瘤或恶性肿瘤，行规范的胰十二指肠切除或胰体尾切除则是必要的，大体积肿瘤行LE的临床经验较少。笔者所在单位完成镜下剜除的最大的肿瘤（胰岛素瘤）直径为2.9cm，位于胰颈处，术后发生了严重的胰瘘，通过胰管置管、经腹穿刺引流等方法，半年左右治愈[15-16]。因此，笔者对大体积肿瘤行LE持保留态度。

三、腹腔镜胰腺节段切除术

1.腹腔镜胰腺远端切除术(laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP)：LDP是当今最普及、报道最多的一类腹腔镜胰腺切除术，分保脾和联合脾脏切除两种术式。保留脾脏的原则和开腹手术相同，良性疾病尽量保留脾脏，恶性肿瘤建议联合脾脏切除，前提是手术安全，原则是救命第一，保脾第二。保留脾脏又可细分为保留脾血管和切除脾血管两种保脾方式。切除脾血管的保脾术是靠胃短血管、胃网膜左血管和脾结肠血管来提供脾脏血供,也被称为“Warshaw”法，相对于保留脾血管的保脾术来说，手术技术难度低，术中出血的风险小，但存在术后供血不足发生脾脓肿和梗死的可能，有症状的脾梗死或脾脓肿需行二次手术切除脾脏。Fernández-Cruz等前瞻性的收集了19例保留脾脏的LDP的临床数据，并将11例保留脾脏和脾血管的LDP和另外8例保留脾脏切除脾血管的LDP（Warshaw法）进行了对比分析，结果发现Warshaw法手术时间（min）显著短于保留脾脏和脾血管的LDP的手术时间（min），术中出血显著减少（ml，ml），术后多普勒超声复查提示3例（16%）出现脾脏并发症，均为Warshaw手术组患者，其中2例证实为局灶性脾梗死，1例为脾脓肿，后者术后5d出院，出院后2d再次入院行脾切除术。为减少Warshaw法术后二次手术的可能，有学者建议切除脾血管后至少术中观察脾脏表面颜色变化1h以排除脾脏供血不足情况的发生。目前就此两种保留脾脏的方法孰优孰劣尚无定论。

对于胰体尾良性或早期恶性肿瘤，保留脾血管和脾脏的LDP应是首选术式，而切除脾血管的保脾术式是为了确保手术安全，转而进行的一种“无奈”的替代术式。由于胰体尾与脾动静脉间小的血管联系较多（一般5～7支），而且血管蒂短，分离过程中极易造成脾动静脉壁的破裂出血，前者手术的难点在于如何在镜下将两者安全地分离。笔者采用上下交替游离的方法获得了较好的效果，先是将一小段脾动静脉自胰体尾上缘处游离出来，离断胰腺后，向左上方向牵拉胰体尾远端，使胰体尾与脾动静脉保持适当张力，使用超声刀小心分离，粗的血管使用可吸收夹或钛夹夹闭后剪断，脾动静脉上小出血点可使用纱布或器械压住后，缓慢显露，使用氩气刀喷凝，或使用5-0Prolene缝闭，非必要时不夹闭脾动静脉主干。此外，笔者不建议将脾动静脉联合胰腺一起使用直线切割闭合器离断。Suzuki等建议使用双极血管闭合器(electrothermalbipolarvesselsealer，EBVS)插入胰腺实质内，联合胰腺组织闭合脾动静脉入胰腺的分支血管，该法可将胰腺自脾血管安全的分离开来。Gianluigi等[17]在LDP保脾上较有心得，其完成的58例LDP中有32例（55.2%）保留了脾脏，其中84.4%同时保留了脾血管，他认为腹腔镜下清晰的视野和精细的操作是将胰体尾从脾血管上安全分离开来的最主要决定因素。

LDP在手术时间、出血量上与开腹手术相似，但接受腹腔镜手术的患者术后恢复快，术后住院时间短，还有切口美观，术前对患者造成的心理负担轻等优点。Kim等将其完成的93例LDP病例与同期完成的35例开腹胰体尾切除术进行了对比分析，腹腔镜组和开腹组在手术时间上差异无统计学意义，分别是min和min；在保脾率上腹腔镜组显著高于开腹组，分别是40.8%和5.7%，两组均无围手术期死亡；总的并发症发生率腹腔镜组为24.7%，开腹组为29%，两组差异无统计学意义，其中胰腺相关的并发症及胰瘘的发生率腹腔镜组和开腹组分别为11.8%、8.6%和17.2%、14.3%。术后胃肠功能恢复时间腹腔镜组显著早于开腹组，分别是（2.8±1.3）d和（4.5±1.6）d，术后平均住院时间腹腔镜组显著少于开腹组，分别为10d和16d。作者认为胰腺良性疾病的腹腔镜胰体尾切除是安全可行的，虽然在手术时间和并发症发生率上腹腔镜组与开腹组相当，但腹腔镜组术后恢复快于开腹组，如胃肠功能恢复时间、正常经口进食时间和术后住院天数。Gianluigi等报道了58例LDP，全组保脾率达84.4%，平均手术时间min，无一例输血，平均术后住院9d，27例无并发症的患者平均术后住院7.5d，31例有并发症的患者平均术后住院11d，其中16例（27.5%）为胰瘘患者，1例胰瘘行CT穿刺引流，3例再次行腹腔镜置管引流术，其余12例保守治疗后治愈。结果表明LDP是安全、可靠的。国内目前单中心最大一宗病例是由浙医附院牟一平等完成的，共32例，具体资料不详。

LDP的主要并发症依然是胰瘘，文献报道发生率最高为27.5%，与开腹手术基本相当。Mabrut等总结了25个欧洲中心的例腹腔镜胰腺手术，其中LDP98例，并发症发生率为26.5%，胰瘘为16.3%。Kim等报道的93例LDP患者术后总的并发症发生率为24.7%，胰瘘8.6%。Gianluigi等报道的58例LDP术后胰瘘发生率高达27.5%。就如何有效降低胰瘘发生率，国内外尚无统一观点，笔者认为根据胰腺质地和厚度选择使用合适的镜下直线切割闭合器离断胰腺，尽可能找到并结扎主胰管，氩气道喷凝胰腺断面，对拢缝合胰腺残端，喷洒纤维蛋白胶可能会减少胰瘘的发生，但上述方法均缺乏循证医学证据。脾静脉或门静脉血栓也是胰体尾联合脾脏切除后常见的并发症，术后可使用抗凝药进行预防。

结合文献和自身经验，LDP手术适应证应为：（1）无上腹部手术及胰腺炎发作病史，胆囊切除术除外。（2）胰体尾处单发良性肿瘤，大小≤2cm，肿瘤与主胰管、脾动静脉或脾门关系紧密，剜除风险过大者。（3）胰体尾处多发良性肿瘤。（4）胰体尾处大小在2～6cm的良性肿瘤。以笔者的经验，2cm的胰腺内肿瘤，与主胰管的距离基本上均小于安全距离，单纯剜除后严重胰瘘可能性大，建议以胰体尾切除为主要术式，此外，体积过大的肿瘤存在镜下显露困难、操作难度大、手术风险高的问题，因此6cm的肿瘤不建议行腹腔镜下切除。（5）胰体尾处囊性疾病，大小可不受限制。（6）胰体尾处交界性肿瘤，如粘液性囊腺瘤，或早期恶性肿瘤尚未出现淋巴结转移或周围器官侵犯者。

采用腹膜后入路治疗胰腺病变最早被成功运用于腹腔镜急性胰腺炎感染坏死组织清除术，尽管已有动物实验和人体应用解剖学研究证实经腹膜后胰体尾切除术是安全、可行的，但暂无任何临床报道。

2.腹腔镜胰腺中段切除及腹腔镜胰腺全切除术：这两种术式鲜有临床报道，具体疗效有待进一步研究。少数完成过此术式的学者对其持支持的态度。Orseniqo等于年成功完成1例腹腔镜下胰腺中段切除术，手术使用超声刀切断胰腺，缝扎近端主胰管，远端行胰肠Roux-en-Y吻合，手术时间min，出血ml，术后恢复顺利，无任何并发症，作者认为该手术是安全、可行的，但仅适用于腔镜技术高超的医师。

四、腹腔镜胰十二指肠切除术（1aparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）

当前，腹腔镜在胰腺领域争议最大的当属LPD，此术式是腹部外科领域内涉及脏器最多、难度最大、风险最高的手术之一，要在完全腹腔镜下完成更是难上加难。手术难点在于：（1）手术时间过长，气腹对机体影响显著，特别是对老年和心肺功能欠佳的患者；（2）镜下出血的处理，该手术涉及众多与血管相关的操作，如胃十二指肠动脉、胃网膜右血管、胰腺钩突与肠系膜上动静脉间的血管联系等，处理这些血管时需使用缝合或夹闭的方法，费时又增加了患者的医疗费用；（3）镜下消化道重建技术要求高，难以达到满意的吻合效果。

早期开展LPD时疗效欠佳，并未体现出腔镜手术在该术式上的优势。年Gagner等于年完成临床上首例手助式LPD(Hand-port技术)，患者术后住院30d，并出现空肠溃疡、胃排空延迟等并发症。年Gagner等总结报道了10例LPD结果，平均手术时间8.5h，平均住院22.3d，其中4例中转开腹，术后1例胃排空延迟，1例胰瘘，1例脾出血(24h后再次手术)，作者自己也否认LPD可以给患者带来益处。年卢榜裕等[31]报道了他们的早期手术经验，共5例，手术均成功,手术时间～min,平均min，术中出血～ml,平均ml，术后平均住院25.4d，术后3例出现并发症，其中1例出现小量胰瘘，1例出现消化道应激性溃疡出血，1例术后因复发性胰腺炎、肺部感染再次手术后死亡。

新近报道LPD例数逐渐增多，研究结果也较为喜人。年，Huscher等[32]报道了31例LPD经验，截止到年6月他已完成超过60例的LPD。年,在墨西哥坎昆召开的第九届世界内镜外科会议上,意大利的Christiano医师报道了其自年起做LPD的经验，37例中28例是恶性病变，9例是良性病变，23例(62.12%)手术成功，13例保留幽门，14例转为开腹手术，平均手术时间为min。仅1例患者死亡（含21例恶性肿瘤患者）。年Dulucq等[33]报道了该中心自年3月至年6月完成的25例LPD，患者平均年龄（62±14）岁，男9例，女16例，13例镜下完成消化道重建，9例行小切口完成消化道重建，3例中转开腹，平均手术时间（±39）min，手术出血（±48）ml。术后平均胃肠道恢复时间（6±1.5）d，生活自理时间（4.8±0.5）d，术后住院（16.2±2.7）d，7例术后发生并发症，1例3d后死于心脏原因。所有标本切缘阴性，恶性肿瘤患者平均切除（18±5）个淋巴结。作者认为LPD是安全、可行的，可获得较好的临床疗效，但需要由腔镜技术高超的医师来完成，手术和开腹一样，可以保证足够的手术切缘和肿瘤切除原则的遵循。Palanivelu等[34]

报道了其自年至年间完成的42例LPD，其中壶腹癌24例，囊腺癌4例，胰头癌9例，低位胆总管癌3例，胰头肿块型胰腺炎2例，患者平均年龄62岁（28～70岁），围手术期内死亡1例，随访过程中有2例分别于术后第22个月和第36个月失访，其余均获随访，2例肿瘤转移，1例肿瘤复发。恶性肿瘤、壶腹癌、囊腺癌、胰头癌和低位胆总管癌5年生存率分别为32%、30.7%、33.3%、19.1%和50%。预后生存分析提示镜下淋巴组织侵犯是预后不良的因素，并存慢性胰腺炎时手术并发症发生率会明显升高。笔者认为LPD适用于局限的恶性肿瘤（组织学类型不限），手术患者短期恢复快，并可获得长期生存。

LPD中技术要求最高的、操作最费时的是消化道重建，大量重复的缝合、打结在镜下十分困难并且费时，此时机器人的应用显现了明显的优势。笔医院举办的年北京达芬奇机器人手术系统在肝胆胰外科现场演示研讨会，有幸欣赏了美国PierCristoforoGiulianopti教授完成的2例机器人辅助的LPD，整个手术过程顺利，出血少，除去设备准备时间，真正的操作时间基本在5h左右，机器人的优势体现明显，特别是镜下缝合打结、组织器官的精细游离等。据称Giulianopti教授目前已完成70余例LPD，其中30余例是在机器人辅助下完成，几乎所有的病例均在镜下完成消化道重建。综上所述，对于拥有丰富腹腔镜胃肠手术经验以及开腹胰十二指肠切除术经验的外科医师来说，LPD是安全的、可行的，能获得令人满意的近期疗效。然而进一步高级别的临床证据有待于手术病例的积累以及随机临床试验的开展，而对于手术的肿瘤根治性、远期疗效乃至术后生命质量的评价则应当在今后的研究中给予更多







































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