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慢性胰腺炎证治
一、辨治思路
慢性胰腺炎属“胰胀”、“胃脘痛”等范畴。初因暴饮暴食、大量饮酒等引起脾胃受损，湿热内蕴。湿热与食滞积于肠道成阳明腑实，诸邪犯胰，损伤胰腺，即发为胰胀；湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢可形成黄疸，胆内湿热亦可横逆犯胰，使胰受损，发为胰病。胰腺受邪日久不愈或反复发作，必然入络而导致气滞血瘀，最终湿热、痰浊、食、毒、瘀等邪共存而缠绵难愈，又每因过食肥甘或饮酒或情志不遂而加重或复发。
腹痛为本病最常见症状，不论感邪、停食、湿热，还是肝郁，多与气滞有关。因此我常取枳实、元胡等行气止痛，效果显著。对急性发作而腹痛剧烈的患者，可以暂加大黄来通腑泄浊，待症状减轻去之。邪毒蕴胰，可导致脾失健运，从而腑气不宣，饮食停滞，故有腹泻不消化食物症状，由于胰腺分泌功能障碍，对脂肪的消化吸收功能减退，见脂肪泻及肉质下泄，这些都应属于肉食积滞，治疗自当消食导滞为主。生山楂善消油垢之积，凡肉食积滞，用之最宜，对于此证，自为首选。
嗜酒患者，通常脾胃受损，升降失常，湿热内生，浊毒充斥中焦。胰腺位居中焦，故易受累而发病。西医也认为酒精中毒是本病的病因之—。针对这个情况，我通常会在辨证用药的基础上选加葛根、大黄、生甘草等来解酒毒。葛根性升，能助脾升发清阳之气，同时又善解酒毒，解痉。大黄性降，善荡涤积垢，泄热排毒，药理学证明有抗感染、保护胰腺、利胆、降低内毒素等作用。葛根与大黄同用，可以使脾胃气机得调而清升浊降，湿热浊毒得泄而邪祛毒清。甘草乃解毒圣药，除解酒之外，还可以抑菌。本病感染多于胆囊炎传播所致，且证型多属湿热，故可选蒲公英、栀子等清湿热，抑菌，以胆胰同治。诸邪久居，或气机不利，或邪热熏蒸，或痰湿食阻，皆可导致瘀血内停，胰腺炎反复发作，日久致使组织破坏，后期胰腺质坚呈结节状，广泛纤维增生，以及有钙化或囊肿形成，这可被视为久病入络凝瘀导致的瘀血证。治疗时可选蒲黄、五灵脂来活血化瘀。若有必要可以加穿山甲消肿搜邪，散结通络，或加鳖甲软坚散结，逆转纤维化。活血可以改善微循环，增加胰腺血液供应，从而推陈致新，加速疾病痊愈。
二、用药心得
1.栀子
暴饮暴食或过度饮酒，使脾胃湿热熏蒸化火，发为胰胀，即胰腺炎。栀子清三焦火，入气分则清热化火，入血分则凉血行血，对湿热毒瘀的清除效果很好。药理学证明，它能纠正胰腺水肿、充血，减轻胰腺的病理损害，多与金银花、蒲公英、红藤等同用，以清热利湿解毒。
2.山楂
胰为消化器官，受病日久必然壅塞，故用山楂通化之。患者若症见腹胀痛、粪臭，此乃腑气不通、饮食停滞之象。另外，患者可见腹泻油状物，即脂肪泻。山楂善于消肉食(即高脂肪食品)，可以酌情选用。
3.蒲黄，五灵脂
邪毒内蕴，胰络受损，必有瘀滞。活血之品，我最喜用此二药。蒲黄活血消瘀，五灵脂活血散血，降浊止痛，慢性胰腺炎多为痰瘀交阻，宿食不消，浊气壅塞，而见脘腹胀痛。此二药恰中病机，可以使腹中痰瘀得消，宿食得降，浊气下趋，胀痛得消，与山楂伍用，更能疏利胰管，消除脂类堆积，对于慢性病来讲，要比大黄实用得多。
4.柴胡，枳壳
此病急性发作多属肝胆脾胃湿热，缓解期多属脾虚血瘀，但不论新病久病，有湿热瘀毒等邪滞留，气机怎能调和?柴胡、枳壳能疏肝理气，调和气机，对腹胀痛明显者可加用元胡、木香等。气机得畅，则瘀血易祛，湿热易退，浊气易降，诸症易消。
三、辨证施药
1.脾胃积热
腹部胀痛，拒按，恶心呕吐，口干，大便秘结。舌质红，苔黄燥，脉数。用药可选蒲公英、栀子、大黄等。
2.肝胆湿热
胃脘连胁疼痛，厌食油腻，恶心欲呕，口苦，身困倦怠或有黄疸，舌苔黄腻，脉滑数。用药可以选龙胆草、茵陈、黄芩等。
3.脾虚食滞
脘闷，纳呆，食后饱胀不适，腹泻酸臭或有不消化食物，面色萎黄，身体瘦弱，倦怠乏力。舌淡胖，苔白，脉弱。用药可选党参、白术、莱菔子等。
4.瘀血内停
脘腹疼痛剧烈，部位固定，入夜尤甚，脘腹或左胁下有痞块，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。用药可以选蒲黄、五灵脂、三七等。
四、验案选粹
l.成某，男，44岁
上腹痛一年。
患者患胆囊炎近10年，每次发作时都靠抗生素及止痛药缓解病情，一直未获根除。1年前因心有不顺而大量饮酒，当天即突发腹痛，在医院经化验血、尿淀粉酶后，被诊断为急性胰腺炎。住院治疗一周痊愈，但此后经常有腹痛腹泻症状，有时恶心呕吐，医院复诊时，又被诊断为慢性胰腺炎。抗炎、解痉等方法效果不佳，遂求中医治疗。患者体瘦面黄，上腹疼痛时剧时缓，时有灼热感，厌油腻，惧辣食，严重时恶心欲呕，大便有油状物，气味奇臭，舌红苔黄厚，脉滑，关略涩。
诊断：慢性胰腺炎。
处方：蒲公英60栀子30红藤20败酱草20枳实10木香20柴胡15蒲黄15五灵脂20山楂30。
服药一周后，大便基本恢复正常，腹痛几乎消失。上方蒲公英减至30栀子减至20，加黄芪50炒白术30，服7日以巩固治疗。
[体会]患者素患胆病，余邪留恋，因饮酒而助湿生热，又情志不遂而肝失疏泄，引触余邪。诸邪蔓延，侵及胰腺，使胰受损，脾失运，故见腹痛、恶心等症；湿热毒邪壅塞于胰，必有气机郁滞，瘀血停留，故腑气不通，饮食停滞，而见大便异常；瘀血停留，故疼痛剧烈，久治不愈，脉涩。方中蒲公英、栀子、红藤、败酱草清湿热，化浊毒；柴胡、木香、枳实疏利气机，行气导滞；蒲黄、五灵脂、山楂活血化瘀，降浊消脂。诸药合用，使湿热浊毒瘀血等邪尽祛而腑气宣通，所谓邪去则正安，故诸症消失。然先有诸邪滞留为病，再用祛邪之法攻逐，中气必然受累，故用黄芪、白术补脾运中以善后。
2.张某，女，60岁
不定期上腹钝痛6年余，发作3天。
患者6年前不慎患上胰腺炎，经治疗好转。但此后常不定期发作，发时以上腹疼痛症状为主，多靠输液缓解病情。3天前因上火旧病复发，遂来求中药治疗。现患者上腹钝痛，大便不成形，质黏，食量减少，厌油腻，舌红苔腻，脉弦数。
诊断：慢性胰腺炎。
处方：柴胡10川楝子20栀子20蒲公英30枳实10路路通20茯苓20鸡内金20。
共服药5剂，症状消失，临床治愈。
[体会]患者身患宿疾，必有余邪留恋。今因情志不遂，引触余邪，故而发病。观其脉证，当属湿热郁热壅塞中焦，故选柴胡、川楝子散郁热，栀子、蒲公英清湿热。不通则通，中焦壅塞当通之，故选枳实、路路通以畅达气机，消除腹痛。前有湿热郁热等邪滞留中焦，后有寒凉破气之药逐邪伤正，脾胃受损在所难免，故选茯苓、鸡内金健脾胃，扶正气，以求补过。本案未借助西医理论，仅通过中医辨证论治取得了良好效果。借此案提醒大家：中医的灵魂是辨证论治。西医理论只可作借鉴之用，为中医的治疗提供一些依据或突破口，但不可以改换中医特有的辨证思路，否则不如不借鉴，切记。
五、日常保养
1.戒酒，少吃肥甘，避免过饱。
2.保持心情愉快，避免郁闷或暴怒。
3.若患有胆囊炎或胆结石，应积极治疗胆病，以免再度拖累胰腺。
（本文选自《用药杂谈》汪庆安著，中国中医药版p48-52）
