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慢性胰腺炎诊治指南版
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第３期
慢性胰腺炎（ｃｈｒｏｎｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＣＰ）发病率逐年升高，为了规范ＣＰ的诊断与治疗，提高多学科综合诊断与治疗水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对２００８年制订的《慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）》予以修订。本次修订在原版本基础上，参照国际相关指南和最新研究成果，依据流行病学资料、循证医学证据和临床基础研究结果，结合近年来国内外在ＣＰ诊断与治疗领域的进展，经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体成员共同讨论审阅，并通过指南解读巡讲、小组讨论等形式广泛征求意见，不断修订和完善，最终定稿完成。希望在临床实践中不断加以完善，以进一步提高我国ＣＰ的诊断与治疗水平。
１ 定义ＣＰ是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。其基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。临床主要表现为反复发作的腹上区疼痛和胰腺内、外分泌功能不全。我国该病的发病率有逐年升高的趋势，但尚缺乏确切的流行病学资料。
２ 致病因素ＣＰ致病因素较多，酗酒是主要因素［１］，其他病因包括胆道疾病、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、急性胰腺炎导致胰管狭窄、自身免疫性疾病等。遗传性胰腺炎中ＰＲＳＳ１基因突变多见，散发性胰腺炎中ＳＰＩＮＫ１基因和ＣＦＴＲ基因为常见突变基因。吸烟能显著增加ＣＰ发病的危险性。其他致病因素不明确者称为特发性ＣＰ。
３ 诊断ＣＰ的诊断主要依据临床表现和影像学检查，胰腺内、外分泌功能检测可以作为诊断的补充依据。病理学诊断是ＣＰ诊断的确定标准。
３．１ 临床表现
腹痛是主要临床症状，典型表现为发作性腹上区疼痛，常因高脂饮食或饮酒诱发，随着胰腺外分泌功能不断下降，疼痛程度会减轻，甚至消失。外分泌功能不全患者早期无特殊症状，后期可出现脂肪泻、消瘦及营养不良表现。内分泌功能不全患者早期可出现糖耐量异常，后期表现为糖尿病症状。合并胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压及胰源性胸腹腔积液等并发症有相应的临床表现［２］。
３．２ 影像学检查
３．２．１ Ｘ线：胰腺区域可见钙化灶或结石影。
３．２．２ 超声与内镜超声（ＥＵＳ）：超声检查通常作为ＣＰ的初筛检查，可显示胰腺形态改变，胰管狭窄、扩张、结石或钙化及囊肿等征象，但灵敏度和特异度较差。ＥＵＳ检查除显示胰腺形态特征外，还可以辅助穿刺活组织检查诊断。
３．２．３ 计算机断层成像（ＣＴ）：ＣＴ检查是诊断ＣＰ首选检查方法。对中晚期病变诊断准确度较高，对早期病变诊断价值有限。可见胰腺实质增大或萎缩、胰腺钙化、结石形成、主胰管扩张及假性囊肿形成等征象。
３．２．４ 磁共振成像（ＭＲＩ）和磁共振胆胰管成像（ＭＲＣＰ）：ＭＲＩ检查诊断价值与ＣＴ检查相似。ＭＲＣＰ检查可以清晰显示胰管病变的部位、程度和范围。胰泌素增强ＭＲＣＰ检查能间接反映胰腺的外分泌功能，有助于ＣＰ的早期诊断。
３．２．５ 内镜逆行胆胰管造影（ＥＲＣＰ）：ＥＲＣＰ检查主要显示胰管形态改变，以往是诊断ＣＰ的重要依据。但作为有创性检查，目前多被ＭＲＣＰ和ＥＵＳ检查替代，仅在诊断困难或需要治疗操作时选用。
３．２．６ 胰管镜：胰管镜检查可直接观察胰管内病变，同时能收集胰液、细胞刷片及活组织检查等，对ＣＰ早期诊断及胰腺癌鉴别诊断有意义，有条件的单位可开展。
３．３ 胰腺功能检查
３．３．１ 胰腺外分泌功能检查：分为直接外分泌功能和间接外分泌功能试验，包括胰泌素试验、Ｌｕｎｄｈ试验、血／尿苯甲酸酪氨酸对氨基苯甲酸（ＢＴＰＡＢＡ）试验、粪便弹力蛋白酶Ｉ测定及１３Ｃ甘油三酯呼吸试验等。灵敏度和特异度较低，仅在胰腺功能严重受损时才有阳性结果，临床应用和诊断价值有限，不常规开展。
３．３．２ 胰腺内分泌功能检查：继发于ＣＰ的糖尿病现归类为ⅢＣ型，诊断标准为糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）≥６．５％，空腹血糖（ＦＢＧ）≥７ｍｍｏｌ／Ｌ，其他指标包括血清胰岛素及Ｃ肽等。这些指标通常在胰腺内分泌功能损失９０％以上才出现变化，灵敏度低。
３．４ 其他实验室检查
ＣＰ急性发作时血清淀粉酶、脂肪酶可升高；胰源性胸、腹腔积液中淀粉酶明显升高。血清ＣＡ１９９可以增高，通常升幅较小，如明显升高应警惕合并胰腺癌可能。其他指标如ＩｇＧ４、血钙、血脂、甲状旁腺素的检测有助于ＣＰ的病因诊断。
３．５ 胰腺活组织检查胰腺活组织检查是ＣＰ诊断的确定性标准，但其操作和临床开展受技术条件限制，不推荐常规使用。临床上主要用于与胰腺癌鉴别诊断。其方法包括ＣＴ或超声引导下经皮胰腺穿刺活组织检查；ＥＵＳ引导下胰腺活组织检查，包括细针穿刺抽吸（ＥＵＳＦＮＡ）及活组织检查（ＥＵＳＦＮＢ），较经皮穿刺安全，但取材组织量较少；手术或腹腔镜下胰腺活组织检查；其中胰头部病变建议经十二指肠组织芯穿刺活组织检查（ｃｏｒｅｂｉｏｐｓｙ）。
３．６ ＣＰ的诊断标准
诊断条件包括：（１）一种及一种以上影像学检查显示ＣＰ特征性形态改变；（２）组织病理学检查示ＣＰ特征性改变；（３）患者有典型腹上区疼痛，或其他疾病不能解释的腹痛，伴或不伴体质量减轻；（４）血清或尿胰酶水平异常；（５）胰腺外分泌功能异常［３］。见表１。
（１）或（２）任何一项典型表现；（１）或（２）疑似表现加（３）、（４）和（５）中任何两项可以确诊。（１）或（２）任何一项疑似表现考虑为可疑患者，需要进一步临床观察和评估，见３．７诊断流程。
３．７ ＣＰ的推荐诊断流程
ＣＰ的诊断流程见图１。
４ ＣＰ分类ＣＰ的分类和致病因素见表２。
５ ＣＰ分期根据ＣＰ的临床表现、形态学改变和胰腺内、外分泌功能受损程度将其分为４期。
（１）早期：患者出现腹痛、血清或尿淀粉酶升高等临床症状，ＣＴ和超声检查多无特征性改变，ＥＵＳ和ＥＲＣＰ或组织学检查可有轻微改变。
（２）进展期：患者主要表现为反复腹痛或急性胰腺炎发作，胰腺实质或导管出现特征性改变，胰腺内、外分泌功能无显著异常，病程可持续数年。
（３）并发症期：患者临床症状加重，胰腺及导管形态明显异常，胰腺实质明显纤维化或炎性增生改变，可出现假性囊肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰源性胸腹腔积液等并发症。胰腺内、外分泌功能异常，但无显著临床表现。
（４）终末期：患者腹痛发作频率和严重程度可降低，甚至疼痛症状消失；胰腺内、外分泌功能显著异常，临床出现腹泻、脂肪泻、体质量下降和糖尿病。
６ 治疗６．１ 治疗原则
去除病因，控制症状，纠正改善胰腺内、外分泌功能不全及防治并发症。
６．２ 非手术治疗
６．２．１ 一般治疗：戒烟戒酒，调整饮食结构、避免高脂饮食，可补充脂溶性维生素及微量元素，营养不良者可给予肠内或肠外营养支持。
６．２．２ 胰腺外分泌功能不全治疗：患者出现脂肪泻、体质量下降及营养不良表现时，需要补充外源性胰酶制剂改善消化吸收功能障碍。首选含高活性脂肪酶的微粒胰酶胶囊，建议进餐时服用，正餐给予含（３～４）×１０４单位脂肪酶的胰酶，辅餐给予含（１～２）×１０４单位脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加剂量或联合服用质子泵抑制剂。
６．２．３ 胰腺内分泌功能不全治疗：根据糖尿病进展程度及并发症情况，一般首选二甲双胍控制血糖，必要时加用促胰岛素分泌药物，对于症状性高血糖、口服降糖药物疗效不佳者选择胰岛素治疗。ＣＰ合并糖尿病患者对胰岛素敏感，需特别注意预防低血糖发作。
６．２．４ 疼痛治疗：非镇痛药物包括胰酶制剂、抗氧化剂等对缓解疼痛可有一定效果。疼痛治疗主要依靠选择合适的镇痛药物，初始宜选择非甾体类抗炎药物，效果不佳可选择弱阿片类药物，仍不能缓解甚至加重时选用强阿片类镇痛药物。内镜治疗或ＣＴ、ＥＵＳ引导下腹腔神经丛阻滞可以短期缓解疼痛；如存在胰头部肿块、胰管梗阻等因素，应选择手术治疗。
６．２．５ 其他治疗：自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型的ＣＰ，首选糖皮质激素治疗，初始剂量通常为３０～４０ｍｇ／ｄ，２～４周后减量至２．５～５．０ｍｇ／ｄ，维持６～１２个月。治疗期间通过监测血清ＩｇＧ４及进行影像学检查评估疗效。
６．３ 内镜治疗
主要适用于Ｏｄｄｉ括约肌狭窄、胆总管下段狭窄、胰管狭窄、胰管结石及胰腺假性囊肿等［４］。治疗方法包括Ｏｄｄｉ括约肌切开术（ＥＳＴ）、鼻胆管和鼻胰管引流、胰管胆管支架植入、假性囊肿引流及ＥＳＴ联合体外震波碎石等，其远期效果较手术治疗差。
６．４ 外科治疗
６．４．１ 手术指征：（１）保守治疗不能缓解的顽固性疼痛。（２）胰管狭窄、胰管结石伴胰管梗阻。（３）并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰源性胸腹腔积液及假性囊肿等。（４）不能排除恶性病变。
６．４．２ 手术方式选择：手术治疗能否改善胰腺功能、延缓胰腺炎症进展以及手术时机的选择，目前尚缺乏充分的证据支持。应遵循个体化治疗原则，根据病因，胰腺与胰周器官病变特点（炎性肿块、胰管扩张或结石、胆管或十二指肠梗阻）及术者经验等因素，主要针对各种外科并发症，选择制订合适的手术方案。
６．４．３ 神经切断手术：单纯以缓解疼痛为目的的神经切断手术目前开展较少，主要方法包括化学性内脏神经毁损术、胸腔镜下内脏神经切断术及ＥＵＳ或经皮穿刺腹腔神经丛阻滞。短期效果较好，但远期止痛效果不理想。
６．４．４ 胰管引流手术：Ｐａｒｔｉｎｇｔｏｎ术适用于主胰管扩张，主胰管结石为主，胰头部无炎性肿块者。沿主胰管纵形切开，清除结石，行胰管空肠侧侧Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合（图２）。术中应确保主胰管切开足够长度，充分解除主胰管狭窄和梗阻；如存在副胰管梗阻应同时处理；散在小胰管结石不能通过切开主胰管处理时，可联合切除结石所在部位的部分胰腺组织。该手术方式操作简单，最大限度地保留了胰腺功能，并发症少。
６．４．５ 胰腺切除手术：（１）胰十二指肠切除术：适用于胰头部炎性肿块伴胰管、胆管及十二指肠梗阻；不能排除恶性病变；胰头分支胰管多发性结石；不能纠正的Ｏｄｄｉ括约肌狭窄者。常用手术方式包括标准胰十二指肠切除术（ＰＤ）和保留幽门胰十二指肠切除术（ＰＰＰＤ）。两种手术方式在缓解疼痛和解除压迫梗阻方面效果确切，疼痛长期缓解率高［５］。
（２）胰体尾切除术：适用于炎性病变、主胰管狭窄或胰管结石集中于胰体尾部的ＣＰ。手术方式包括联合脾脏切除的胰体尾切除术或保留脾脏的胰体尾切除术。
（３）中段胰腺切除术：适用于胰腺颈体部局限性炎性包块，胰头部组织基本正常，胰尾部病变系胰体部炎性病变导致的梗阻性改变。胰腺远侧断面与空肠行Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ端侧吻合，近侧胰腺断端常规缝合关闭（图３），部分患者可行空肠与两侧胰腺断端分别吻合即Ω吻合（图４）。
（４）全胰切除术：适用于全胰炎性改变、胰管扩张不明显或多发分支胰管结石；其他手术切除方式不能缓解症状者；遗传性ＣＰ，因恶变发生率高，宜行全胰切除术。术后患者需终生接受胰岛素及胰酶制剂替代治疗，有条件的单位可以同时行全胰切除术及自体胰岛移植。
６．４．６ 联合手术方式（胰腺切除＋引流术）：在保留十二指肠和胆道完整性基础上，切除胰头部病变组织，解除胰管及胆管的梗阻，同时附加胰管的引流手术。主要手术方法有Ｂｅｇｅｒ术及改良手术方式、Ｆｒｅｙ术、Ｉｚｂｉｃｋｉ术（改良Ｆｒｅｙ术）及Ｂｅｒｎｅ术，各种手术方式的应用指征应强调个体化原则。
（１）Ｂｅｇｅｒ术及改良手术方式：保留十二指肠的胰头切除术（ｄｕｏｄｅｎｕｍｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｐａｎｃｒｅａｔｉｃｈｅａｄｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＤＰＰＨＲ），适用于胰头部肿块型ＣＰ，合并胰头颈部胰管结石及梗阻，胆总管胰腺段狭窄梗阻或十二指肠梗阻者。于胰腺颈部切断胰腺，切除胰头大部分组织，空肠分别与胰腺颈体部及胰头部创面行Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合（图５）。国内常采用其改良手术方式，即保留十二指肠的胰头次全切除术，切除更多的胰头部组织，仅行空肠与胰腺颈体部Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合［６］（图６）。如合并黄疸，可在胰头切除后的残留后壁切开胆总管胰腺段，确保胆管引流通畅。与ＰＤ或ＰＰＰＤ比较，该手术方式创伤小，术后并发症发生率低，长期疼痛缓解率和生命质量高。
（２）Ｆｒｅｙ术：适用于胰头部炎性肿块较小，合并胰体尾部胰管扩张伴结石，胰腺段胆总管狭窄梗阻者。不离断胰腺颈部，切除胰头部腹侧胰腺组织，同时纵行切开主胰管向胰体尾部延伸，纠正胰管狭窄并取石，胰腺创面及胰管与空肠行ＲｏｕｘｅｎＹ侧侧吻合（图７）。缓解疼痛的效果与胰十二指肠切除术和Ｂｅｇｅｒ术相当，术后并发症发生率低。但该手术方式胰头部切除范围相对较小，钩突部切除不够充分，有局部复发及胰胆管减压引流不够充分的可能［７］。
（３）Ｉｚｂｉｃｋｉ术（改良Ｆｒｅｙ术）：适用于胰管、胆管无明显扩张，合并胰管结石和胰腺组织广泛纤维化、钙化，长期严重腹痛病史者。与Ｆｒｅｙ术比较，Ｉｚｂｉｃｋｉ术胰头部切除的范围扩大，包含钩突中央部分，同时沿胰管长轴“Ｖ”形切除部分腹侧胰腺组织，引流范围扩大，使主胰管、副胰管及分支胰管充分引流，同时与空肠行Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ侧侧吻合（图８）。
（４）Ｂｅｒｎｅ术：切除部分胰头部组织，确保胆管和胰管引流，保留背侧部分胰腺组织，不切断胰腺；如合并黄疸可切开胰腺段胆总管前壁，与周围胰腺组织直接缝合，最后完成胰头部创面空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合（图９）。与Ｂｅｇｅｒ术和Ｆｒｅｙ术比较，该手术方式相对简单，术后严重并发症少，在缓解疼痛和保留胰腺内、外分泌功能等方面效果相近［８］。
６．４．７ ＣＰ并发症手术治疗：（１）胰腺囊肿的手术治疗：分为潴留性囊肿和假性囊肿，但实际处理中很难严格区分。主要选择囊肿引流手术，保证胰管通畅并取尽结石。根据囊肿部位选择囊肿空肠、囊肿胃或囊肿十二指肠引流手术。术中囊壁组织常规送快速病理学检查排除囊性肿瘤或恶性病变。如胰头囊肿旁小胰管内存在结石，可行包括囊肿在内的胰头部分切除术；部分胰体尾部的囊肿可以考虑行胰体尾切除术。如果伴有胆道梗阻，同时需行胆肠吻合或于胰头残留组织后壁切开胆总管，保证胆道引流通畅［９］。
（２）胆道和十二指肠梗阻的手术治疗：单纯因肿块压迫引起胆道梗阻者，绝大多数患者在行各种胰头切除术后可以缓解；如伴有波动性的梗阻性黄疸或胆道感染，胰头切除后应行胆肠吻合或在胰头残留后壁切开胆总管引流。十二指肠梗阻相对少见，伴胰头部肿块者应与胰腺病变一起处理；无胰头部肿块者宜选择胃（或十二指肠）空肠吻合手术。
（３）胰源性腹腔积液和胸腔积液的手术治疗：通常为胰管或假性囊肿破裂所致，多需要手术处理。ＥＲＣＰ或ＭＲＣＰ检查有助于确定胰管破裂部位。胰管破裂处形成的瘘管与空肠吻合是处理胰源性腹腔积液或长期不愈胰瘘的最常见方法。胰源性胸腔积液的处理通常需要切断胰管破裂处与胸腔之间形成的瘘管，胸腔侧瘘管结扎，腹腔内瘘管与空肠吻合。
（４）胰源性门静脉高压的手术治疗：多由于ＣＰ引起脾静脉受压或血栓形成引起区域性门静脉高压。主要临床表现为上消化道出血和腹痛。胰源性门静脉高压手术治疗可以治愈，通常行脾切除术，必要时联合部分胰腺切除术［１０］。
７ 随访ＣＰ确诊并经治疗后，部分患者病情可相对稳定，如病变持续进展可导致胰腺内、外分泌功能不全以及恶变等情况，建议定期随访。随访内容应包括病史询问、体格检查、影像学检查（超声和ＣＴ等）和相关实验室检查（包括ＨｂＡ１ｃ、胰酶及肿瘤标志物等）。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０２-１２）
（本文编辑：赵蕾、陈敏）
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