精品文章术前CA199预测HBV相关性

目的探讨术前血清CA19-9预测HBV相关性肝细胞癌（肝癌）R0切除术后复发的价值。方法回顾性分析年1月至年12月在青医院实施R0切除术的例HBV相关性肝癌患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男例，女84例；年龄17～82岁，中位年龄55岁。根据随访结果，绘制术前血清CA19-9预测肝癌术后复发的受试者工作特征（ROC）曲线，确定CA19-9界值。根据CA19-9界值将患者分为CA19-9升高组和CA19-9正常组。两组生存率比较采用Z检验。结果CA19-9预测肝癌术后复发界值22.2kU/L，CA19-9升高组例，正常组例。CA19-9升高组和正常组中位无病生存时间分别为30.0、49.5个月，1、2、3、4、5、10年无病生存率分别为78.1%、57.0%、46.8%、44.6%、33.2%、16.9%和74.7%、61.1%、55.3%、54.4%、46.8%、38.7%，两组4、5、10年无病生存率比较差异有统计学意义（Z=5.，7.，11.；P0.05）。结论术前血清CA19-9是预测HBV相关性肝癌R0切除术后远期复发的指标。

肝细胞癌（肝癌）是常见的消化系统恶性肿瘤之一，病死率居恶性肿瘤的第3位[1-2]。肝切除术是公认的治疗肝癌的有效方法之一，但其术后高复发率是影响患者预后的重要因素，约68%的患者术后发生肝内复发[3-5]。AFP是已知相对特异的肝癌标志物，对肝癌诊断和预后判断有重要价值，但约有40%早期肝癌和15%～20%的进展期肝癌患者AFP水平正常。CA19-9是一种糖类蛋白，目前主要用于胰腺癌、胆管癌等恶性肿瘤的诊断，但术前血清CA19-9预测HBV相关性肝癌R0切除术后复发的价值及其相关影响因素尚不清楚。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年1月至年12月在青医院肝胆外科实施R0切除术且随访资料完整的例HBV相关性肝癌患者临床资料。其中男例，女84例；年龄17～82岁，中位年龄55岁。入选标准：HBsAg阳性，HBV-DNA定量copies/ml，行R0切除术，术后病理学检查确诊为肝细胞癌。排除标准：术前血清TB≥34.2μmol/L，合并胆管癌栓。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

1.随访：术后以门诊随访为主，电话和信件为辅的随访方式，术后3个月内所有患者均每月进行医学评估，包括肝功能、AFP、肝脏超声、CT检查。怀疑复发时，行CT、MRI和（或）肝动脉碘油造影检查确诊。随访截止至年1月31日或失访、死亡。

2.分组：根据随访结果，以术前CA19-9检测值为诊断变量，是否复发为状态变量，绘制术前血清CA19-9预测肝癌术后复发的受试者工作特征（ROC）曲线，确定CA19-9界值。根据CA19-9界值将患者分为CA19-9升高组和CA19-9正常组。

3.生存比较及其影响因素分析：比较两组无病生存情况。将两组患者的临床病理学参数纳入，进行单因素分析，然后筛选出有意义的参数纳入多因素分析，明确影响CA19-9的独立危险因素。临床病理学参数包括年龄、性别、术前TACE史、酗酒史、门静脉高压症、ALT、AST、AFP、肝切除术式、切除范围、入肝血流阻断方法、输血、肿瘤直径、肿瘤数目、血管癌栓、组织学分化程度等。

三、统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验，生存率比较采用Z检验，采用logistic回归和Spearman相关分析法分析影响CA19-9的因素。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、CA19-9界值

本组例肝癌患者术前血清CA19-9为0.5～.2kU/L。采用ROC曲线分析，结果显示ROC曲线下面积为0.，P=0.，95%CI为0.～0.（图1），Youden指数最大值为0.，CA19-9界值为22.16kU/L；依据此值将患者分为CA19-9升高组（例）和CA19-9正常组（例）。

二、生存分析

随访时间为3.0～.8个月，中位随访时间38.6个月。CA19-9升高组和正常组患者的中位无病生存时间分别为30.0、49.5个月，1、2、3、4、5、10年无病生存率分别为78.1%、57.0%、46.8%、44.6%、33.2%、16.9%和74.7%、61.1%、55.3%、54.4%、46.8%、38.7%，两组4、5、10年无病生存率比较差异有统计学意义（P0.05，表1）。

三、CA19-9的相关影响因素

logistic回归分析结果显示血清ALT50U/L是唯一影响CA19-9升高的独立危险因素（OR=2.，95%CI：1.～4.；P0.05）。相关分析结果显示血清CA19-9和ALT水平呈正相关（r=0.，P0.05）。

肝癌是常见的恶性肿瘤，21世纪初我国开展的全死因回顾性调查结果显示，肝癌的病死率由上世纪70年代的第3位上升到21世纪初的第2位，其病死率仅次于肺癌[6]，因此早期诊断、早期治疗显得尤其重要，血清肿瘤标志物是诊断和筛查肝癌的重要手段之一。CA19-9是一种黏蛋白型的糖类抗原，首次被Koprowski等[7]于年从人结肠癌细胞株中提取出来，作为肿瘤标志物被广泛运用于胰腺壶腹部周围恶性肿瘤的诊断及预后判断[8]。在已报告的胆管细胞癌患者诊断中，CA19-9具有62%的敏感度和63%的特异度[9]。CA19-9在某些良性疾病中也可以升高，包括肝脏疾病（原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、慢性肝炎）、阻塞性黄疸、胰腺炎等，因此降低了肿瘤诊断的准确率，而胆汁淤积是与CA19-9升高最密切相关的非肿瘤因素[10]。因此在本研究中，剔除了以上因素导致CA19-9升高的患者。

在我国，HBV感染、肝硬化与肝癌的发生发展密切相关。HBV抗原引起的免疫炎症反应首先导致肝细胞损伤，其次是肝细胞再生、肝纤维化和肝硬化发展，最后发展为肝癌[10-13]。有研究报道，CA19-9在肝癌及肝硬化患者血清中也有升高，而且肝癌患者升高的比例远远高于肝硬化患者[14]。肝硬化和肝癌患者肝细胞变性坏死和再生导致CA19-9升高，CA19-9水平急剧上升提示有肝癌发生的倾向[15-18]。肝癌患者CA19-9升高可能与HBV感染及肝硬化有密切关系。因此伴HBV及肝硬化患者的随访中检测其血清CA19-9有助于发现早期肝癌及判断肝癌患者R0切除术后预后情况。

CA19-9与肝癌R0切除术后复发及预后的关系尚无文献报道，本研究根据随访结果，采用ROC曲线制定CA19-9界值，将患者分为升高组和正常组，生存分析显示，在与HBV相关的肝癌患者中，CA19-9升高组患者4、5、10年无病生存率明显低于正常组（P0.05），表明术前血清CA19-9升高是与HBV相关肝癌患者R0切除术后远期复发和预后差的重要指标之一。

肝细胞受损或细胞膜通透性改变时，首要表现就是血清ALT的升高。Tarao等[19]研究发现，高ALT水平的肝癌患者复发率明显高于低ALT水平的患者。ALT升高原因之一是宿主细胞对HBV免疫反应，反映了HBV对肝细胞的损伤[20]。有文献报道，肝硬化伴CA19-9升高者，其ALT与CA19-9存在明显的正相关[21]。本研究logistic回归分析结果显示血清ALT50U/L是唯一影响CA19-9升高的独立危险因素（P0.05）。相关分析结果显示血清CA19-9和ALT水平呈正相关关系（P0.05）。提示CA19-9水平升高可能与肝脏的炎症状态、纤维化程度及坏死有密切关系，进一步影响患者R0切除术后复发和远期生存。

综上所述，术前血清CA19-9是预测HBV相关肝癌R0切除术后远期复发的指标。对于此类患者采用积极保肝和抗HBV治疗，可能改善预后，降低复发几率。

图1术前血清CA19-9预测肝癌术后复发的ROC曲线

刘涛，吴力群．术前CA19-9预测HBV相关性肝细胞癌R0切除术后复发的价值[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(5):-.

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