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临床知识了解胰腺癌常识和误区
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胰腺癌是恶性程度极高的肿瘤，中位生存期6个月，1年和5年生存率分别为23%和5%，治疗有段有限。但是，随着医疗手段的发展，胰腺癌的治疗也是取得了进展，而通过网络而获得的“胰腺癌知识”广为流传，不仅不利于“胰腺癌”治疗，对患者也有极大的负面引导。
胰腺癌虽然是一种疾病，但是不同的患者间恶性度还是存在很大差异的，通过合理的治疗，可以取得良好的效果。目前的短期高死亡率与病人的心理负担大和认识的误区不无关系。
一、常见症状和体征
和其他肿瘤类似，早期并没有特别的症状。
1.上腹部不适及隐痛：肿瘤常致胰管或胆管梗阻，胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，导致腹部不适及隐痛。
腹痛在胰头癌患者比较常见，至于胰体尾部癌，腹痛发生率更高，可能和累及腹腔神经丛有关，提示病情较重；
2．黄疸，无痛性黄疸10-30％；
3.胃肠道症状:乏力、食欲不振、腹泻、便秘、腹胀、恶心等；
4．体重减轻；
5.发热，胆管感染，肿瘤热；
6.体格检查:黄疸、上腹部压痛、胆囊肿大、肝脾肿大等。
二、CA19-9明显升高就是胰腺癌？
CA19-9的敏感性70-90%，特异性90%，特异性是比较强的，但是不能说CA19-9升高就提示胰腺癌,有接近10%的胰腺癌患者(Lewisantigenaorb阴性患者)无法合成CA19-9，所以目前不提倡用CA19-9进行胰腺癌筛查，用于病情监测更有意义。
胆系、胰腺的感染时，CA19-9也可不同程度升高。
三、胰腺癌的危险因素
化学物质和重金属；
家族病史；
肥胖；
烟草；
2型糖尿病：糖尿病与胰腺癌关系密切，胰腺癌患者发生糖尿病比率高，4-65%不等，二甲双胍降低发生胰腺癌危险度。
四、如何检查
增强CT，核磁共振，超声内镜结合穿刺，可以进行病理诊断。
五、如何治疗
1.手术：可以治愈，辅助化疗改善长期生存。
2.化疗：
①MPACT研究：吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇对比吉西他滨单药：联合组较单药组mOS延长（8.5月对比6.7月），但周围神经病变和骨髓抑制率升高。
②ACCORDIII研究：FOLFIRINOX对比吉西他滨：FOLFIRINOX较吉西他滨单药组mPFS延长3.1月（6.4月对比3.3月），mOS延长3.3月（11.1月对比6.8月）；
③JASPAC01，比较S-1和吉西他滨在胰腺癌术后辅助化疗，结果显示：S-1组的2年OS显著高于G组（70%对比53%）。
3.靶向治疗
胰腺癌中K-ras基因突变率达90%以上，但在胰腺良性病变(慢性胰腺炎、胰腺胆管内病变等)的部分患者中也检测到K-ras基因突变。
勃林格殷格翰（BoehringerIngelheim）1类新药BI是首款靶向所有主要KRAS突变体（pan-KRAS）抑制剂；
KARSG12C抑制剂AMG；
4.免疫治疗
胰腺癌有特殊的免疫微环境，为胰腺癌免疫治疗带来挑战：
?肿瘤组织内效应T细胞缺乏
?胰腺癌免疫原性不强
?Kras等癌基因的激活导致肿瘤
?免疫抑制细胞大量浸润
?结缔组织显著增生，血运缺乏
Pembrolizumab：对于局部晚期或转移性且状态良好的胰腺癌患者，若一线治疗是氟尿嘧啶为基础的治疗，Pembrolizumab（2A类）是二线治疗方案之一（仅针对MSI-H或dMMR肿瘤）。
tips：
1）胰腺癌肝转移灶血供不丰富，介入的价值相对较低，2）位于胰头、胰颈的肿瘤，胆道梗阻是主要威胁，胆道支架可有效减黄，但一定程度上又会妨碍胰管引流，增加胰高压。3）胰头、胰颈肿瘤或多或少都有胰高压，加上肿瘤对胰腺周围循环的影响，仅从影像看，肿瘤远端胰腺都有不同程度的水肿性、梗阻性胰腺炎，而对这种胰腺炎，临床上很少采取措施
4）不要“胰腺癌”过分追求病理诊断：合并急性水肿性胰腺炎时，片面追求穿刺病理（无论EUS还是术中），可能会诱发胰漏，由于胰高压存在，又没有合适引流途径，这种胰漏后果严重。
5）出于对胰腺癌的极度恐惧，适度的心理疏导有意义。
6）吉西他滨需经核苷酸转运蛋白（hENT）协助在细胞内活化才能发挥作用，若缺乏hENT，则不能从吉西他滨的治疗中获益。
六、是否需要筛查
有家族史，或有基因易感性注意筛查。
那么，家族性胰腺癌筛查程序涵盖哪些方面？年，国际CAPS联合会建议筛查主要内容：
1.Who：哪些人群需要定期监测？
①患家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病(Peutz-Jegherssyndrome)的患者(携带LKB1/STK11基因突变者)；
②携带CDKN2A基因突变者；
③携带BRCA2、BRCA1、PALB2、ATM、MLH1、MSH2或MSH6基因突变者，并且其至少有一名一级亲属为胰腺癌；
④有至少一名一级亲属为胰腺癌，其中，这些亲属各自的一级亲属中也有胰腺癌患者。
2.When：何时启动筛查程序？
①开始筛查的年龄取决于个体基因突变情况及家族史：
若有明确的胰腺癌家族史（没有已知的基因突变），推荐50或55岁开始筛查，或比家族中患胰腺癌的最年轻的亲属小十岁开始筛查；
基因突变携带者：携带CDKN2A基因突变或Peutz-Jegher综合征患者，在40岁开始筛查；
携带BRCA2、ATM、PALB2、BRCA1、MLH1/MSH2基因突变者，在45或50岁开始筛查，或比家族中患胰腺癌的最年轻的亲属小十岁开始筛查。
②目前，在何时终止监测的时间方面没有达成共识。
表1建议早期筛查胰腺癌的高危人群的定义
Peutz-Jegherssyndrome(PJS)：家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病；有3大特征：①黏膜、皮肤特定部位色素斑；②胃肠道多发性息肉；③遗传性
3.HOW：如何筛查和监测？
①常规检查方式，MRI/MRCP+EUS+血糖监测±HbA1c；
②随诊监测方式，可选择MRI/MRCP或EUS及血糖±HbA1c；
③若出现癌变的迹象：
（1）若在影像学中发现不良结果，可行CA19-9检查；
（2）EUS-FNA仅适用于以下情况：影像学检查中，发现胰腺中存在固体成分≥5mm；不良的囊性病变；无症状的主胰管狭窄，无论是否有肿物存在；
（3）CT仅适用于：影像学检查中，发现胰腺中出现固体成分（无论体积大小）；非肿物因素引起的原因不明的无症状的主胰管狭窄；
美术编辑：冷琥法律顾问：司法鉴定处副处长陈昌琪技术支持：薛桥邱志远大夫
