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原创学习干货第三章常见慢病药物治疗
一.基础知识要点
2.口服药物治疗
（1）双胍类
临床应用要点
常用品种
二甲双胍、苯乙双胍（已注销）
作用机制
减少肝脏葡萄糖输出，降低空腹血糖
适应症
1.T2DM首选、联合治疗的基础药物，特别是肥胖患者、超重和高胰岛素血症者
2.糖耐量减低者
禁用
CrCl（肌酐清除率）45ml/min或eGFR（肾小球滤过率）45ml/（min·1.73m2）
不宜使用
妊娠及哺乳期、≤10岁
暂停使用
使用碘化造影剂、转氨酶≥3倍正常上限
肾损害
根据CrCl减量或停药
给药时间
1.肠溶片：餐前0.5h
2.普通片剂：餐中/后
3.缓释片：晚餐时
文献报告
成人每日最高推荐剂量---普通片2.55g，缓释片不超过2g，肠溶片1.8g
（2）α-糖苷酶抑制剂
临床应用要点
常用品种
阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖、桑枝总生物碱
作用机制
通过延缓碳水化合物在肠道内消化吸收，降低餐后血糖
适应症
1.T2DM一线用药，尤其是以碳水化合物为主食并餐后血糖高者
2.糖耐量减低者
禁用
阿卡波糖
米格列醇
CrCl（肌酐清除率）25ml/min、明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者、由肠胀气而可能恶化的疾病者
伏格列波糖
严重酮体症、糖尿病昏迷或昏迷前、严重感染、手术前后或严重创伤的患者
不宜使用
妊娠及哺乳期、≤18岁
肾损害
根据CrCl（肌酐清除率）减量或停药
给药时间
餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起嚼服
用药注意
出现低血糖，应使用葡萄糖
（3）胰岛素促泌剂---磺脲类（SU）
临床应用要点
常用品种
格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲
作用机制
通过刺激胰岛素分泌，降低空腹和餐后血糖
适应症
T2DM一线用药，尤其是体重偏低，胰岛功能尚存者
禁用
T1DM、磺胺类过敏者
慎用
G6PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）缺乏症患者
不宜使用
妊娠及哺乳期、≤18岁
肾损害
根据CrCl（肌酐清除率）减量或停药
给药时间
1.普通片剂：早餐前0.5h或与早餐同服
2.控缓释制剂：早餐时
用药事项
1.服药30minn内必须进食，以免发生低血糖
2.格列美脲不能嚼服
（3）胰岛素促泌剂---格列奈类
临床应用要点
常用品种
瑞格列奈、那格列奈、米格列奈
作用机制
通过刺激胰岛素分泌，降低餐后血糖
适应症
T2DM一线用药，尤其是餐后血糖为主、进餐不规律者
禁用
T1DM；严重肝损害者禁用瑞格列奈
不宜使用
妊娠及哺乳期、≤18岁
肾损害
使用瑞格列奈和那格列奈无需调整剂量
轻中度肝损害
使用那格列奈无需调整剂量
给药时间
餐前服药，15min内必须进食，不进餐不服药，加餐应増服1次药
用药事项
不适用于SU治疗失效者，不能与SU合用
（4）胰岛素增敏剂（TZDs）
临床应用要点
常用品种
吡格列酮、罗格列酮
作用机制
通过改善胰岛素抵抗，降低空腹和餐后血糖
适应症
T2DM，尤其是胰岛素抵抗
禁用
心功能NYHA分级Ⅲ级以上、严重骨质疏松和骨折病史、严重肝损害；
严重肾损害禁用吡格列酮
不宜使用
妊娠及哺乳期、≤18岁
用药事项
2周起效，4周达最大疗效，不适于初始治疗
（5）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
临床应用要点
常用品种
西格列汀、维格列汀、沙格列汀、罗格列酮、阿格列汀
作用机制
通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）活性，降低空腹和餐后血糖
适应症
T2DM，尤其是低血糖隐患、老年、依从性差及肥胖者
禁用
T1DM或糖尿病酮症酸中毒；
转氨酶3倍正常值上限禁用维格列汀
不宜使用
妊娠及哺乳期、≤18岁
肾损害
利格列汀不需要调整剂量，其他轻中度肾功能不全减量使用；
eGFR（肾小球滤过率）30ml/（min·1.73m2）阿格列汀减量使用
用药事项
沙格列汀不得切开或掰开服用
（6）胰升血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
临床应用要点
常用品种
艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽
作用机制
激动GLP-1受体，增强胰岛素分泌，抑制高血糖分泌，并延缓胃排空，从而降低血糖
适应症
T2DM，尤其是低血糖隐患、肥胖、心血管疾病高风险者
禁用
T1DM或糖尿病酮症酸中毒；
不宜使用
严重胃肠道疾病、CrCl（肌酐清除率）30ml/min、妊娠及哺乳期、≤18岁
肝损害
使用利司那肽无需减量，不宜使用利拉鲁肽
肾损害
根据CrCl（肌酐清除率）减量或停药
给药时间
1.贝那鲁肽：餐前5min
2.艾塞那肽、利司那肽：餐前60min内
用药事项
皮下注射，不得冷冻后使用
（7）钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂
临床应用要点
常用品种
达格列净、恩格列净、卡格列净
作用机制
通过抑制肾小管重吸收葡萄糖，促进尿糖排泄，降低血糖
适应症
T2DM，尤其是低血糖隐患、肥胖、合并心血管疾病者
禁用
T1DM、糖尿病酮症酸中毒、eGFR（肾小球滤过率）30ml/（min·1.73m2）
不宜使用
严重胃肠道疾病、妊娠及哺乳期、≤18岁
肾损害
根据CrCl（肌酐清除率）减量或停药
肝损害
轻中度可用；达格列净肝损害可无需调整剂量
给药时间
1.达格列净、恩格列净：餐前/后
2.卡格列净：第一次正餐前
（8）主要的药物不良反应（ADR）
分类
常见ADR
严重ADR
处理建议
双胍类
胃肠道反应：恶心呕吐、腹泻腹痛、食欲不振
味觉障碍
肝功能异常
乳酸酸中毒
胃肠道反应：小剂量开始服药并逐渐加量；改用缓释制剂
肝功能异常：定期监测肝功能，发现异常，停药可能恢复正常
乳酸酸中毒：定期监测肾功能：出现肌肉痉挛、腹痛等消化道功能紊乱和严重衰弱时，立即就医治疗
α-糖苷酶
抑制剂
胃肠道反应：腹胀、肠排气增加、腹痛腹泻
米格列醇：皮疹
低血糖：联用其他降糖药
其他：肝功能异常、黄疸、肝炎；血小板减少；肠梗阻（除米格列醇）
胃肠道反应：多为暂时性，持续给药可减轻；建议小剂量开始服药并逐渐加量
低血糖：应给葡萄糖
肝功能异常：一次性，停药可恢复，建议用药前6-12个月监测肝酶
SU
低血糖
胃肠道反应：腹痛、恶心呕吐、消化不良、腹胀、胃灼热
格列本脲：皮肤瘙痒、红斑皮疹
格列美脲：头晕、头痛
黄疸、肝损害
粒细胞、血小板减少、溶血性贫血
格列本脲：再生障碍性贫血
格列美脲：呼吸困难、血压降低、休克
胃肠道反应：一般与剂量有关，剂量减少后会消失；早餐时服用格列齐特
皮肤过敏：继续服用可消失，若持续不消失，应停服
血液、肝胆异常：在撤药后恢复
格列奈类
低血糖
胃肠道反应：腹痛腹泻
米格列奈：口腔炎；湿疹、瘙痒；肌肉关节痛、下肢僵直；头痛眩晕、嗜睡、麻木、精神紧张；感冒；蛋白尿、尿频、尿潜血
肝损害
瑞格列奈：视觉异常
米格列奈：心肌梗死
低血糖：给予蔗糖、葡萄糖食物，考虑降糖药是否减量
肝损害：常为轻度和一过性，用药期间密切监测肝功能，延长调整降糖药的剂量时间
视觉异常：常为一过性
心肌梗死：密切观察，出现胸痛时立即停用就医
TZDs
吡格列酮：水肿；乳酸脱氢酶和肌酸激酶升高
罗格列酮：上呼吸道感染、鼻窦炎；头痛、疲劳；腹泻
低血糖：联用其他降糖药时
心力衰竭
吡格列酮：肝损害、黄疸
罗格列酮：骨折
低血糖：给予葡萄糖，TZDs减量或停药
心力衰竭：严密监测，出现体重迅速或过度增加、呼吸困难和或水肿等心力衰竭症状，及时就医，TZDs减量或停药
分类
常见ADR
严重ADR
处理建议
DPP-4
抑制剂
头痛、上呼吸道感染（除维格列汀）
维格列汀：眩晕
西格列汀：低血糖；胃肠道反应：腹痛、恶心、腹泻
沙格列汀：尿路感染
利格列汀：腹泻、咳嗽
急性胰腺炎
血管性水肿、剥脱性皮损、大疱性类天疱疮
西格列汀：肾损害
沙格列汀：重度和失能性关节痛
阿格列汀：低血糖、暴发性肝衰竭
急性胰腺炎：出现持续、剧烈腹痛等可疑症状时应停用并及时就医
肾损害：监测肾功能，中重度肾损害西格列汀应减量
眩晕：暂时性反应，无需停药
肝损害：用药期间密切监测肝功能和肝损伤的症状，如果肝功能异常持续或恶化，应暂停用药
GLP-1
受体激动剂
食欲下降；
头痛头晕；
胃肠道反应：恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻、胃食管返流、便秘；
注射部位瘙痒、硬结、红斑
上呼吸道感染（除艾塞那肽）
艾塞那肽：荨麻疹、全身无力
利拉鲁肽：心率增快
利司那肽：流感、膀胱炎、病毒感染；嗜睡、视物模糊、心悸、口咽疼痛、背痛
贝那鲁肽：血脂异常、泌尿系感染
低血糖：联用其他降糖药时
脱水、胰腺炎、急慢性肾损害（仅限于艾塞那肽、利拉鲁肽）
胃肠道反应：多为轻中度、多出现在治疗前3周内，持续数天或数周内减轻
低血糖：大部分为轻度，予以口服葡萄糖即可
急性胰腺炎：出现持续、剧烈腹痛等可疑症状时应停用，如果确诊为胰腺炎，不推荐继续用艾塞那肽
肾损害：停用后肾功能逆转，密切监测肾功能，不推荐艾塞那肽、利拉鲁肽用于eGFR（肾小球滤过率）30ml/（min·1.73m2）者
SLGT-2
抑制剂
泌尿生殖系统异常：生殖器真菌感染、尿路感染、排尿增加、排尿不适
胃肠道反应：恶心、便秘、口干烦渴
LDL-C升高
恩格列净：上呼吸道感染
达格列净：鼻咽炎、流感、背痛、肢体痛
低血糖、酮症酸中毒：联用其他降糖药时
血容量不足：低血压
泌尿系统：肾损害、尿脓毒症和肾盂肾炎
卡格列净：下肢截肢
低血糖：密切监测血糖并及时处理
泌尿生殖系统感染：半年内反复感染者不推荐使用；注意个人卫生，适量饮水，保持小便通畅；感染者应暂时停药，治愈后可继续使用
血容量不足：监测血压并及时处理
肾损害：定期评估肾功能，根据CrCl调整剂量或停药
截肢：检测患者是否出现下肢感染、新发疼痛或溃疡，如出现及时停药
（9）主要的药物互相作用
分类
代表药物
互相作用的药物
风险
处理建议
双胍类
二甲双胍
钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、糖皮质激素、甲状腺制剂、雌激素、拟交感神经药、口服避孕药、烟酸、树脂类、异烟肼、苯妥英钠、吩噻嗪
血糖升高
监测血糖，调整二甲双胍剂量
更换降糖药西格列汀
地高辛、吗啡、雷尼替丁、万古霉素
影响彼此排泄
监测血糖，调整二甲双胍剂量
监测地高辛血药浓度，调整地高辛剂量
更换降糖药西格列汀
华法林
加强抗凝血作用
监测凝血功能，调整华法林用量
更换降糖药西格列汀
碘造影剂
诱发乳酸酸中毒
CrCl60ml/min：检查前/时必须停用二甲双胍
CrCl45-60ml/min：注射造影剂48h前必须停用二甲双胍
造影检查至少48h后复查肾功无恶化才可以使用二甲双胍
α-糖苷酶
抑制剂
伏格列波糖
β受体阻滞剂、单氨氧化酶抑制剂（MAOls）、华法林、氯贝特类降脂药、水杨酸制剂
血糖降低
监测血糖，调整伏格列波糖剂量
更换降糖药西格列汀
避免同时服用α-糖苷酶抑制剂和考来烯胺、肠道吸附剂、消化酶类，胃肠道胀气者可选用二甲基硅油
肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺激素
血糖升高
阿卡波糖
考来烯胺、肠道吸附剂、消化酶类
血糖升高
地高辛
影响地高辛吸收
监测血糖，调整阿卡波糖剂量
监测地高辛血药浓度，调整地高辛剂量
更换降糖药西格列汀
分类
代表药物
互相作用的药物
风险
处理建议
SU
通用
β受体阻滞剂、单氨氧化酶抑制剂（MAOls）、磺胺类、水杨酸制剂、氯霉素（后3个药格列齐特除外）
血糖降低
监测血糖，调整SU剂量
更换降糖药西格列汀
与β受体阻滞剂合用，低血糖风险增加，且可能掩盖低血糖症状；小剂量使用非选择性β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔）可降低风险
格列本脲
保泰松、丙磺舒
格列齐特
氟康唑、H2受体拮抗剂、克拉霉素
格列喹酮
抗结核药、双香豆素类、四环素类、氯霉素
格列美脲
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、贝特类、喹诺酮类、氟西汀、香豆素衍生物、克拉霉素、四环素类、氟康唑、四环素族、合成代谢类固醇、雄激素
格列吡嗪
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、贝特类、喹诺酮类、氟西汀、H2受体拮抗剂、香豆素、伏立康唑、非甾体抗炎药（NSAIDs）
通用
糖皮质激素、拟交感神经药、吩噻嗪、甲状腺激素、利尿剂、苯妥英钠（后3个药格列齐特除外，后2个药格列喹酮除外）
血糖升高
格列喹酮
口服避孕药、烟酸
格列美脲
雌/孕激素、甲状腺激素、烟酸（高剂量）、泻药（长期用）、巴比妥类、利福平
格列吡嗪
钙通道阻滞剂（CCB）、非典型抗精神病药、考来维仑、甲状腺激素、蛋白酶抑制剂、异烟肼、口服避孕药、烟酸、达那唑
格列本脲、格列齐特
华法林
增强抗凝作用
监测国际标准化比值（INR）值，调整华法林剂量
更换降糖药西格列汀
分类
代表药物
互相作用的药物
风险
处理建议
格列奈类
通用
β受体阻滞剂、水杨酸制剂、单氨氧化酶抑制剂（MAOls）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、蛋白同化激素
血糖降低
监测血糖，调整格列奈类剂量
更换降糖药西格列汀
瑞格列奈
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、硫酸氢氯吡格雷、吉非贝特、非甾体抗炎药（NSAIDs）、克拉霉素、磺胺类、伊曲康唑、利福平、环孢素
那格列奈
非甾体抗炎药（NSAIDs）、吉非贝特、氟康唑
米格列奈
四环素类、磺胺类
通用
糖皮质激素、甲状腺激素、拟交感神经药、苯妥英钠（以上药瑞格列奈除外）
血糖升高
瑞格列奈
卡马西平、口服避孕药、达那唑、苯巴比妥、利福平
那格列奈
利福平、噻嗪类
米格列奈
利尿剂、烟酸、炔雌醇、卵泡激素、异烟肼、吡嗪酰胺、吩噻嗪类
TZDs
通用
吉非贝特
血糖降低
监测血糖，调整TZDs剂量
更换降糖药西格列汀
吡格列酮
β受体阻滞剂、水杨酸制剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）、华法林、贝特类
通用
利福平
血糖升高
吡格列酮
糖皮质激素、甲状腺激素、肾上腺素
分类
代表药物
互相作用的药物
风险
处理建议
DPP-4
抑制剂
沙格列汀
克拉霉素、伊曲康唑、泰利霉素、阿扎那韦类抗逆转录病毒药物等CYP3A4/5强抑制剂
血糖降低
监测血糖，调整DPP-4抑制剂剂量
更换降糖药西格列汀
合用CYP3A4/5强抑制剂，沙格列汀限制在2.5mgq.d
阿格列汀
β受体阻滞剂、水杨酸制剂、单氨氧化酶抑制剂（MAOls）、贝特类、华法林
阿格列汀、
维格列汀
糖皮质激素、甲状腺激素、拟交感神经药、噻嗪类利尿剂（利尿剂的阿格列汀除外）
血糖升高
利格列汀
利福平
GLP-1受体激动剂
通用
抗生素等口服药物
减少其他口服药物吸收
在注射GLP-1受体激动剂前至少1h或注射后至少4h再服用其他药物
利司那肽
含有胃降解敏感成分的抗胃溶作用制剂
SLGT-2
抑制剂
卡格列净
利福平、苯妥英钠、苯巴比妥、利托那韦
血糖升高
监测血糖，调整卡格列净剂量
①卡格列净mgq.d、eGFR（肾小球滤过率）60ml/（min·1.73m2）：剂量可增至mgq.d
②卡格列净mgq.d、eGFR（肾小球滤过率）45-60ml/（min·1.73m2）：更换降糖药
观察尿量、监测血压，及时调整利尿剂剂量
恩格列净
利尿剂
尿量增加，血容量下降
卡格列净
地高辛
地高辛
浓度升高
监测地高辛血药浓度，调整地高辛剂量
冰倩icesusie
