2018年ADA糖尿病医学诊疗标准解读

年ADA糖尿病医学诊疗标准解读本文即将发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》年第1期，欢迎转发分享，任何机构转载请注明文章来源。司一鸣，应令雯，周健（上海交通医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病重点实验室上海市糖尿病研究所，上海）

糖尿病是一种复杂的慢性病，大量循证证据支持早期诊断和干预可改善预后。由于新技术和治疗方法等的不断发展，针对糖尿病医学诊疗的标准也需要不断更新。美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）制定的“糖尿病医学诊疗标准”是指导临床医师进行糖尿病管理临床实践的权威指南之一。近日，ADA根据当前最新研究结果对指南进行更新，并于DiabetesCare增刊上发布了年ADA糖尿病医学诊疗标准，旨在为临床医师、研究人员以及患者等增加理论知识、激发科学研究及为进行糖尿病管理实践等提供依据。本文就其中热点问题及重要更新内容进行解读。

糖尿病；指南；管理；评估

美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）在DiabetesCare增刊上发布了年糖尿病医学诊疗标准（StandardsofMedicalCareinDiabetes，以下简称年ADA标准）[1]，该标准延续了年ADA标准，分为15个章节：S1．提高群体诊疗和促进人群健康；S2．糖尿病的分类和诊断；S3．综合医学评估和合并症评估；S4．生活方式管理；S5．预防或延缓2型糖尿病；S6．血糖控制目标；S7．2型糖尿病治疗的肥胖管理；S8．血糖控制的药物治疗；S9．心血管疾病及危险因素管理；S10．微血管并发症和糖尿病足护理；S11．老年糖尿病管理；S12．儿童和青少年糖尿病管理；S13．妊娠合并糖尿病管理；S14．院内糖尿病管理；S15．糖尿病的倡议。

为更好地突出指南的主题，年ADA标准中第一章节的标题从年ADA标准中的“促进人群健康”改为“提高群体诊疗和促进人群健康”。同时，ADA指南编委会指出，自年起，ADA指南将打破“每年一更新”的模式，一旦有最新证据或法规变化且这些变化有必要加入指南时，将会随时对指南进行更新。此外，ADA指南还将取代既往所有的ADA相关立场声明和科学声明，成为ADA唯一的临床实践推荐来源。本文就其中热点问题及重要更新内容进行解读。

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S2．糖尿病的分类和诊断

1.1　关于糖尿病的诊断

年ADA标准延续了既往的标准，认为空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）、餐后2小时血糖（2-hplasmaglucose，2-hPG）和糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）是诊断糖尿病和糖尿病前期的标准。然而，最新研究证据显示，在血红蛋白变异、HbA1c含量测定受到干扰及红细胞更新速度有变化时，HbA1c检测具有潜在的局限性。因此，年ADA标准指出，在糖尿病诊断和检查中要合理进行HbA1c的检测。如果测得的HbA1c与血糖水平之间存在明显的不一致，应考虑血红蛋白变异（如血红蛋白病）干扰HbA1c检测的可能性，并考虑用避免干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病；另外，在红细胞更新加快的情况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、近期失血或输血、或促红细胞生成素治疗等情况下，则应仅以血糖标准来诊断糖尿病。

1.2　关于糖尿病的筛查

儿童和青少年的糖尿病前期和2型糖尿病的发生与肥胖、血脂异常、高血压等多种危险因素相关。早期发现糖尿病前期状态及诊断糖尿病可以减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生。在年ADA标准中，关于儿童和青少年进行糖尿病筛查条件这一部分，将年ADA标准中的“伴有2个或2个以上的危险因素进行筛查”更改为“伴有1个或1个以上危险因素者即需进行筛查”，旨在能够更及时、更准确地识别儿童和青少年糖代谢异常患者，以便早期进行积极的预防和治疗。上述危险因素包括：母亲有孕前糖尿病或妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）病史；2型糖尿病家族史（一级亲或二级亲属）；种族/种族（美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亚裔、太平洋岛民）；有胰岛素抵抗的体征或与胰岛素抵抗相关疾病（黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征或出生体重小于胎龄）。

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S3．综合医学评估和合并症评估

作为年ADA标准中的新增章节，年ADA标准对“综合医学评价和合并症评估”这一章节进行了完善与更新，进一步强调了在以患者为中心的综合诊疗评估背景下对合并症评估的重要性。

综合医学评估包括初始和后续随访评估、并发症评估、心理评估、合并症管理以及整个过程中患者的参与情况。为了更好地进行综合医学评估，年ADA标准重新设计和组织了《综合医学评估表》（原文表3.1），将初诊和后续随访评估内容的推荐频次也融入其中。同时，为了促进医患有效沟通及优化患者的健康结局，提高健康相关的生活质量，该部分强调在以患者为中心的沟通中，选择恰当的措辞具有重要意义。

年ADA标准指出，糖尿病合并症是指一类相对于同龄的非糖尿病者，对糖尿病患者影响更多、风险更大的疾病。因此，了解常见的糖尿病合并症对于医患双方均具有重要意义。除了自身免疫性疾病、癌症、认知功能障碍等常见的糖尿病合并症，年ADA标准还将胰腺炎和男性低睾酮症纳入其中。新标准指出，患有内科难治性慢性胰腺炎，需要进行全胰切除术的患者，应考虑自体胰岛移植以预防术后糖尿病的发生；而对于伴有性腺功能减退症状和体征的糖尿病男性患者，应考虑测定其血清睾酮水平。

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S4．生活方式管理

生活方式管理是糖尿病护理的一个基本方面，包括糖尿病自我管理教育和支持（diabetesself-managementeducationandsupport，DSMES）、医学营养疗法（medicalnutritiontherapy，MNT）、体力活动、戒烟咨询、社会心理关怀五部分。

3.1　糖尿病自我管理教育和支持

年ADA标准指出，DSMES应以患者为中心，可以由个人、团队以及专业的技术平台提供，并且能够指导临床决策。

3.2　医学营养疗法

营养治疗在糖尿病整体管理中具有不可或缺的作用，每例糖尿病患者都要积极进行营养疗法计划，制订个性化的饮食计划。年ADA标准指出，对于糖尿病患者来说，膳食计划应个性化，没有一种适合所有人的饮食模式。同时也增加了更多的证据说明低碳水化合物饮食在糖尿病患者中的作用。

3.3　体力活动

体力活动是糖尿病管理计划的重要组成部分。延续年ADA标准，年ADA标准对不同人群的体力活动种类和时间进行了如下推荐（表1）。

3.4　戒烟咨询

大量研究显示，患有糖尿病的吸烟者（以及吸二手烟者）寿命缩短，且患心血管疾病和微血管并发症等的风险更高，因此本部分延续年ADA标准的推荐：所有患者不吸香烟和其他烟草产品或电子香烟。

3.5　社会心理关怀

复杂的环境因素、社会因素、行为因素及情感因素，被统称为社会心理因素。年ADA标准指出，社会心理关怀应以患者为中心并服务于所有糖尿病患者，其目标是优化健康结局和生活质量。同时，该标准还强调，社会心理筛查和随访包括但不限于下列内容：患病态度、治疗管理期望值、个人情绪、一般及疾病相关的生活质量、可用资源（个人、社会）及精神病病史。

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S5．预防或延缓2型糖尿病

年ADA标准延续了年ADA标准中关于预防或延缓2型糖尿病的建议，指出糖尿病前期患者每年至少检测1次血糖相关指标，以明确糖尿病前期是否进展为糖尿病。同时，应参考糖尿病预防计划，对糖尿病前期患者予以强化行为生活方式干预。但在进行药物干预方面，体质指数（bodymassindex，BMI）≥35kg/m2、年龄＜60岁、有GDM病史的女性，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。需要注意的是，为了更好地体现糖尿病的预防计划，新标准不再将“进行了生活方式干预但HbA1c仍然升高的患者”作为预防用药的参考标准。

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S6．血糖控制目标

年ADA标准再一次强调了患者进行自我血糖监测（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）和定期检测HbA1c的重要性，指出二者是评估血糖控制管理方案有效性和安全性的重要手段。同时，年ADA标准还进一步指出，持续葡萄糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）在评估1型与2型糖尿病患者血糖控制方案的有效性和安全性方面同样发挥了重要作用。基于最新研究证据，年ADA标准推荐CGM可用于所有血糖不达标的成人1型糖尿病患者，而非原先限定的≥25岁。已有不局限于25岁以上的成人1型糖尿病患者的研究结果表明，与SMBG相比，CGM可明显降低患者的HbA1c水平，缩短低血糖发生时间，更容易达到血糖控制目标。此外，年ADA标准还对近期由美国食品和药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准入市的瞬感CGM设备进行了相关描述。该标准中指出，与既往CGM设备相同，瞬感CGM设备测定的是与血浆血糖具有良好相关性的组织间液葡萄糖浓度，可全面地反映血糖波动情况；与之不同的是，瞬感CGM设备虽然不具有报警功能，但比传统CGM设备花费更低。与SMBG相比，在控制良好的成年1型糖尿病人群中进行的研究发现，瞬感CGM设备使用者发生低血糖的时间短于SMBG者。

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S8．降糖药物治疗方案

本章节主要分为1型糖尿病的药物治疗和2型糖尿病的药物治疗两部分。对于1型糖尿病的药物治疗，年ADA标准指出胰岛素是其最主要的治疗药物；而对于2型糖尿病的药物治疗，年ADA标准新增了对伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（arterioscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的2型糖尿病患者降糖治疗的推荐。

在2型糖尿病的药物治疗中，年ADA标准纳入了最新心血管终点试验（cardiovascularout







































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