营养案例早期肠内营养对57例重症急性

本次研究观察不同肠内营养介入时机对重症急性胰腺炎（SAP）患者免疫功能及肠黏膜屏障功能的影响，探讨不同时期肠内营养支持对预后的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾分析我科收治的57例SAP患者病例资料，发病距入院时间均未超过48h，入院后完善相关检查，入选患者均符合年中华医学会消化病学会分会胰腺疾病学组制定的SAP诊断标准，且排除合并以下情况病例：（1）既往有慢性胰腺炎病史，或者合并严重的心、肝、肾等器官功能不全。（2）有消化系统肿瘤或者其他系统肿瘤，既往有肠梗阻病史或使用免疫抑制剂治疗病史。（3）体质指数（BMI）低于18kg/m2或BMI超过30kg/m2。本次研究分组前获得患者或家属同意，前述知情同意书，并得到本院伦理委员会批准，依据患者肠内营养时间将患者分为早期组（30例）和延期组（27例）。早期组中男22例，女8例，年龄范围35~61岁，平均45.3岁；胆源性胰腺炎19例，暴饮暴食性胰腺炎6例，酒精性胰腺炎3例，高脂血症性胰腺炎2例，入院后经医师评估，APACHEII平均评分为（14.7±4.0）分。延期组中男20例，女7例，年龄范围39~64岁，平均46岁；胆源性胰腺炎17例，暴饮暴食性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎4例，高脂血症性胰腺炎1例；APACHEII平均评分为（15.0±4.1）分。两组患者的性别、平均年龄、病因类型以及APACHEII评分无显著差异（P0.05）。

1.2方法

1.2.1治疗方法

所有患者入院后均给予持续的心电监护监测生命体征变化，吸氧、胃肠减压、禁食水，给予相同的药物治疗，包括抑制胰酶分泌、质子泵抑制剂抑酸、乌司他丁抑制炎症反应等，监测肺、肾等器官功能，维持水电解质酸碱平衡，给予大黄、硫酸镁灌肠通便、芒硝外敷减轻腹胀肠麻痹、液体复苏等综合治疗。预防感染选用喹诺酮类、碳青霉烯广谱抗生素，治疗前做血液细菌培养和药敏，根据结果调整抗生素使用。必要时给予呼吸机辅助呼吸或连续性肾脏替代治疗。早期组患者于入院后24~48h内给予肠内营养，延期组在入院后48h后予肠内营养，两组患者均在胃镜辅助下经鼻置入空肠营养管，置管后立即查腹部X射线透视证实空肠置位置正确。根据患者体质量给予营养，按28kcal/kg计算，热氮比约∶1至∶1，首次肠内营养前经空肠营养管滴注~ml的适温生理盐水，待肠道适应后匀速滴注易吸收的肽氨基酸营养制剂，首次营养控制速度约20~30ml/h，以后根据患者实际情况逐渐增加滴速约~ml/h，7~10d后视情况增加长肽、整蛋白型营养合剂。

1.2.2评价标准

EN开始前1d、开始14d后分别留取患者空腹外周静脉血，观察两组患者肠内营养前、肠内营养14d后免疫功能包括CD3+、CD4+、IgA、IgG，肠黏膜功能包括D乳酸、DAO、内毒素、L/M。CD3+、CD4+采用流式细胞计数仪测定、免疫球蛋白IgA、IgG采用全自动生化分析仪进行检测。血清二胺氧化酶（DAO）、D乳酸分别采用分光光度法测定，血浆内毒素水平采用鲎试剂法测定，尿乳果糖/甘露醇（L/M）采用高效液相色谱示差检测。记录并比较两组患者的平均首次排便时间、腹痛消失时间，住院期间的并发症及死亡率，住院期间并发症包括胰腺脓肿、胰腺坏死、呼吸衰竭、肾功能衰竭、多器官功能衰竭（MODS）等。

1.2.3统计学分析

本研究数据均采用SPSS软件进行统计学分析，计量资料采用（`x±s）表示，t检验比较组间差异，计数资料采用x2检验比较差异，以P0.05视为显著差异，具有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者免疫功能的比较

两组患者肠内营养前、14d后免疫功能的变化差值详见表1。早期组与延期组变化差值比较，CD3+（早期组vs延期组，t=9.26，P=0.）、CD4+（早期组vs延期组，t=12.84，P=0.）、IgA（早期组vs延期组，t=3.47，P=0.03）、IgG（早期组vs延期组，t=4.27，P=0.02）治疗14d后上述指标增加明显高于延期组（P0.05），具有统计学意义。

2.2两组患者肠黏膜功能的比较

两组患者肠内营养前、14d后肠黏膜功能的指标详见表2，早期组与延期组变化差值比较，D-乳酸（早期组vs延期组，t=7.41，P=0.）、DAO（早期组vs延期组，t=15.21，P=0.）、内毒素（早期组vs延期组，t=4.52，P=0.02）、L/M值（早期组vs延期组，t=3.01，P=0.03）治疗14d后上述指标降低明显大于延期组（P0.05），具有统计学意义。

2.3两组患者治疗期间排便时间、腹痛情况以及并发症、死亡率的比较

早期组首次排便时间为（3.4±0.8）d，腹痛消失时间（5.2±1.3）d，延期组首次排便时间为（5.5±1.2）d，腹痛消失时间（7.5±1.4）d，早期组首次排便时间、腹痛消失时间均显著低于延期组，差异有统计学意义（首次排便时间，早期组vs延期组，t=7.，P=0.；腹痛消失时间，早期组vs延期组，t=6.，P=0.0）。两组患者并发症、死亡率详见表3，经比较发现，早期组胰腺脓肿率、胰腺坏死率、呼吸衰竭率均显著低于延期组，差异有统计学意义（P0.05）；但两组肾功能衰竭率，MODS率死亡率的差异较小（P0.05），不具有统计学意义。

3、讨论

胰腺分泌主要由神经、体液调节，分为基础相、头相、胃相、肠相，经口进食刺激胰酶分泌量最高，而肠内输注时胰酶分泌量最少。肠内营养可避开食物的头相、胃相刺激，使受损的胰腺得到一定的“休息”，动物实验模拟胰腺炎模型研究发现，对轻、重两种胰腺炎动物进行空肠内营养，给予麦芽糖、0.9%氯化钠注射液等滴注，结果发现未增加胰液及胰蛋白酶分泌量，提示轻重胰腺炎进行肠内营养安全性较高；对SAP大鼠生态免疫EN干预可显著改善大鼠肠道屏障功能，减轻胰腺和肝脏损伤程度。

大量研究发现SAP发生、发展过程中免疫系统严重紊乱，SAP初期激活巨噬细胞释放大量炎性递质，引起患者免疫功能紊乱；另外，重症胰腺炎常伴发全身炎症反应综合征（SIRS），SAP应激进一步加重促炎-抗炎因子失衡，过量的炎症介质损伤正常组织，并引起MODS。如何调节免疫功能并使其恢复平衡是治疗SAP的热点问题。T细胞在细胞免疫中具有重要作用，其分化为CD3+、CD4+等，其水平降低提示免疫调节功能失衡。本次研究对比早期EN与延期EN对SAP患者免疫功能的影响，结果发现干预14d后，早期EN干预后较延期EN提高CD3+、CD4+更显著，提示早期EN调节SAP免疫失衡更有效。

肠道黏膜层是人体最大的黏膜层，隔离机体与肠腔粪便，每毫升粪便中的细菌量可达个/ml以上。重症胰腺炎会引起肠黏膜水肿、缺血性坏死，引起肠源性内毒素血症，可加重SIRS甚至诱发MODS，维持肠黏膜屏障完整，降低细菌移位有利于降低肠源性感染。D乳酸绝大部分来源于肠道，肠道黏膜受损后其血液水平可显著升高，因此D乳酸的变化可初步评估肠道黏膜通透性变化；L/M值也可评估肠黏膜通透性变化，当肠黏膜屏障功能受损时，乳果糖通过量明显增加，尿中L/M值会显著增加。DAO、内毒素水平可反映肠道黏膜的损伤情况，肠黏膜细胞坏死后，细胞内DAO会释放入血，引起DAO升高；而粪便内细菌内毒素在肠黏膜受损后大量进入血液循环。结果提示EN14d后，早期组D乳酸、DAO、内毒素、L/M降低幅度均显著大于对照组，说明早期EN可有效恢复患者肠道黏膜功能。

治疗期间观察比较两组SAP患者的首次排便时间、腹痛消失时间，结果提示早期组首次排便时间、腹痛消失时间均显著低于延期组（P0.05），姚红兵等研究发现，早期EN较晚期EN可显著降低患者的C反应蛋白，有利于缩短血清淀粉酶恢复正常时间；徐守明对SAP患者实施早期EN可显著降低腹内高压发病率，改善机体免疫功能。进一步比较两组患者感染相关并发症的发生率，早期组胰腺脓肿率、胰腺坏死率、呼吸衰竭率、肾功能衰竭率，MODS率均显著低于延期组（P0.05），说明早期EN有利于改善肠黏膜屏障功能，减轻炎症反应，纠正免疫功能失衡，阻断细菌移位进入其他重要脏器，减少感染性并发症及MODS的发生。综上所述，早期EN可有效调节免疫功能，更快的恢复肠道黏膜屏障功能，有效降低胰腺脓肿、呼吸衰竭的风险，值得临床使用。

原作者：王东海，熊靓，刘建勇，李慧国，李小秋

原作者单位：医院内一科

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