糖尿病患者的心血管疾病及危险因素管理

糖尿病患者的心血管疾病及危险因素管理

?糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。

?糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2-4倍。

?因此，对糖尿病患者的心血管疾病预防，需要针对所有患者进行危险因素的筛查，包括超重与肥胖、高血压、血脂紊乱、吸烟、冠心病家族史、慢性肾病、白蛋白尿等。

?目前，我国2型糖尿病（T2DM）患者的心血管危险因素发生率高，但控制率较低。在T2DM患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%。所以应更积极地筛查和治疗心血管疾病危险因素，并优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物，包括胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），如：利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等。以及钠-葡糖糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i），如：达格列净、恩格列净等。

筛查

糖尿病确诊时及以后，至少每年评估心血管疾病的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史（一级男性亲属发生冠心病或卒中时的年龄＜55岁，女性亲属发病时＜65岁）、肾脏损害（尿蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。

心血管危险因素控制-降压治疗

我国T2DM患者中约60%伴有高血压。糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生风险。

生活方式干预是控制高血压的重要措施，主要包括健康教育、减少钠盐摄入（＜5g，约一啤酒瓶盖大小的量）、增加钾摄入（新鲜蔬菜、适量水果）、合理膳食、控制体重（18.5＜体重指数（BMI）＜24，腰围：男性＜90cm，女性＜80cm）、不吸烟、不饮酒、增加运动（阻抗+有氧）、减轻精神压力、保持心理平衡等。

糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为＜/80mmHg。对于患有高血压的糖尿病孕妇，建议将血压控制在≤/85mmHg。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，血压控制目标可放宽至＜/90mmHg。

糖尿病患者的血压水平＞/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。

糖尿病患者的血压≥/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥/mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

五类降压药物（ACEI-普利类、ARB-沙坦类、钙通道阻滞剂-地平类、利尿剂、选择性β受体阻滞剂-比索洛尔、美托洛尔等）均可用于糖尿病合并高血压患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物。

心血管危险因素控制-调脂治疗

降低总胆固醇和LDL-C水平可显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险，将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-坏胆固醇作为首要目标，依据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险高低，将LDL-C降至目标值。

?心血管危险分层：

（1）高危：无ASCVD的糖尿病患者；（2）极高危：有明确ASCVD病史的糖尿病患者。ASCVD病史包括既往心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒中和短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病。

首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，不建议使用高强度他汀。若胆固醇水平不达标，可联合依折麦布协同降脂。针对极高危患者若他汀联合依折麦布4-6周仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险。

LDL-C达标后，若甘油三酯（TG）仍高，可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物（如贝特类）。如果空腹TG≥5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。

保持健康生活方式，是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸（肥肉、动物内脏）、反式脂肪酸（氢化植物油-蛋糕、奶茶）和胆固醇（蛋黄、脑花）的摄入；增加n-3脂肪酸的摄入（深海鱼类、部分坚果）；减轻体重；增加运动及戒烟、限酒等。研究表明从食物中摄入的胆固醇量只占总量的20%，大部分的胆固醇来自于自身合成约80%。因此，血脂不达标需在保持健康生活方式的同时合理使用药物。

心血管危险因素控制-抗血小板治疗

阿司匹林对心血管事件二级预防（已经患有ASCVD疾病）的有效性已有共识。近期研究表明阿司匹林在一级预防中心血管获益较小，且可能增加出血风险，提示阿司匹林对于糖尿病患者心血管事件一级预防的使用应慎重。

目前对于阿司匹林一级预防的推荐为年龄≥50岁且合并至少一项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/蛋白尿），且无出血高风险。阿司匹林的合适剂量是75-mg/d，年的荟萃分析发现，小剂量阿司匹林仅对体重不足70kg的患者（伴或不伴有糖尿病）有效，而对于体重≥70kg的患者则需要更高剂量的阿司匹林。

不推荐在ASCVD低危患者（如＜50岁的患者，糖尿病不伴有ASCVD危险因素）中应用阿司匹林，因其有限获益可能会被出血风险抵消。对于年龄＞70岁的老年人（伴或不伴有糖尿病）使用阿司匹林作为一级预防出血风险大于获益。

对于心血管风险高危或极高危的T2DM患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。

对于已患有心血管疾病的T2DM患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险。

参考文献：

1.中国成人血脂异常防治指南.

2.中国2型糖尿病防治指南.

3.中国心血管病一级预防指南.

4.中国高血压防治指南.

END

撰文：向前

排版：向前

审核：陈瑗

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