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读书分享慢性胰腺炎循证临床实践指南
背景
慢性胰腺炎是指由于胆道疾病或酒精中毒等因素，导致胰腺发生实质进行性的损害和纤维化，而患者常常会伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩的情况发生。一般，患者常会出现以下几个常见症状：
1、腹痛：多至90%的患者存在程度不同的腹痛，间隔数月或数年发作一次，为持续性疼痛，多位于中上腹部，为钝痛或隐痛，亦可偏左或偏右，常放射到背部。
2、腹泻：轻症病人无腹泻症状，但重症病人腺泡破坏过多，分泌减少，即出现症状，表现为腹胀与腹泻，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光泽和气泡，恶臭，多呈酸性反应，由于脂肪的消化，吸收障碍，粪便中的脂肪量增加。
3、其他：一些消化不良症状如腹胀，食欲下降，恶心，乏力，消瘦等症状常见于胰腺功能受损严重的患者，如胰岛受累明显可影响糖代谢，约10%有明显的糖尿病症状。
慢性胰腺炎是一种不可逆的进展性炎症性疾病，其病因复杂，病情迁延。日本胃肠病学会在年1月颁布了《慢性胰腺炎循证临床实践指南()》，内容囊括了慢性胰腺炎的诊断、分期、治疗及预后等四个方面，更加直观地展现了慢性胰腺炎的诊疗路径，为临床医师治疗方式的选择提供了理论依据。
1诊断
循证指南仍沿用年制订的慢性胰腺炎诊断标准，从临床表现、实验室及影像学检查、外分泌功能试验及组织学检查等多个方面综合评估，并加入了对部分诊断困难病人的随访。诊断标准包括：（1）影像学特征性表现。（2）组织病理学特异性改变。（3）反复发作的上腹部疼痛。（4）血清或尿胰酶水平异常。（5）胰腺外分泌功能异常。（6）长期酗酒史（≥80g/d）。其中（1）或（2）任何一项典型表现，或者（1）或（2）疑似表现加（3）、（4）、（5）中任何两项即可确诊。（1）或（2）任何一项疑似表现考虑为可疑病人。（3）、（4）、（5）、（6）中任何两项加a或b任何一项则可诊断为早期CP。满足（3）、（4）、（5）、（6）中任意两项且无其他影像学或组织学表现者，建议在排除其他疾病后随访观察。
2分类和分期
年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《慢性胰腺炎诊治指南（）》，该指南以组织学为基础，将慢性胰腺炎分为慢性钙化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎症性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎。循证指南参考版指南内容，按病因将慢性胰腺炎分为酒精性慢性胰腺炎和非酒精性慢性胰腺炎（特发性胰腺炎、遗传性胰腺炎、家族性胰腺炎等）；与国内指南不同的是，日本版指南并未将自身免疫性胰腺炎和慢性阻塞性胰腺炎纳入慢性胰腺炎的范畴，而是单独将其列为一种特殊的胰腺慢性炎症疾病，原因是该类疾病经治疗后胰腺组织和功能损害可出现好转，这与慢性胰腺炎的定义相悖。日本学者将慢性胰腺炎分为代偿期、进展期和失代偿期。早期慢性胰腺炎未被纳入到慢性胰腺炎分期之内，循证指南将其归为胰腺发生代偿性改变之前的早期微小病变。
3治疗
CP的基本治疗原则包括去除病因、控制症状、改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。分别从6个方面具体阐述了CP的治疗策略，构建了由“保守”到“内镜”再到“手术”三步走的治疗流程。
3.1生活方式指导
酗酒是CP的主要病因。吸烟可使CP发病率增加2倍。戒烟、戒酒是CP最基础的治疗方式。
3.2疼痛治疗
疼痛是CP病人最常见的症状，也是导致病人生活质量低下的主要原因。疼痛治疗主要依靠镇痛药物，药物选择应遵循“三阶梯止痛原则”。此外，必须限制脂肪摄入。如保守治疗无效，推荐经内镜或手术治疗。
3.3个体化治疗
临床医生应根据疾病的病因、严重程度、不同分期而制定相应的治疗方案，注重治疗的多元化和个体化。CP代偿期的首要治疗目的是镇痛和防止复发。失代偿期，消化和吸收功能显著异常，病人出现脂肪泻、营养不良等症状，应补充足量的脂肪（50~70g/d），同时应给予足量的消化酶制剂。
3.4外分泌功能不足的治疗
外源性消化酶替代治疗首选含高活性脂肪酶的微粒胰酶胶囊。对于脂肪泻的病人，推荐抑酸药与消化酶制剂联合应用。
3.5糖尿病治疗
循证指南在糖尿病治疗方面重点提及了一种新型降糖药物——肠促胰岛素。
3.6并发症治疗
CP的并发症主要包括胰腺假性囊肿、胰源性胸水及腹水、胆道狭窄、胰管出血等。循证指南遵循损伤控制理念，分别依次介绍了上述并发症的药物、内镜及手术治疗策略。循证指南认为体外冲击波碎石、胰管支架等内镜治疗方式对CP引起的腹痛症状治疗效果显著，同时还特别提出，胰管支架的治疗时间为1年，如治疗效果无效或病情复发，建议手术治疗。
4随访和预后
定期随访十分必要。随访内容包括临床症状、胰酶水平的变化、胰腺影像学改变、胰腺分泌功能等，这些均有助于评估CP的分期及严重程度。此外，研究表明，CP病人是胰腺癌发病的高危人群。
5专科化治疗
当遇到以下情况，循证指南建议病人转诊至胰腺专科中心：（1）伴有反复发作的急性胰腺炎。（2）镇痛和营养支持治疗效果欠佳。（3）并发糖尿病且血糖难以控制。（4）家族性或遗传性和青少年发病性CP。（5）CP出现晚期并发症。
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