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体检发现CA199升高一轮检查后找不出
林医院检验科
糖类抗原19-9（CA19-9）是Koprowski等在年用人的结肠癌培养株(SW)为免疫原制备的单克隆抗体(NS19-9)所识别的一种抗原，是一种类似单唾液酸Lewis血型抗原物质[1]。CA19-9为细胞膜上的一种糖类蛋白，是许多黏膜细胞的组成成分，为人体血清中固有检测物质，异常升高主要由消化道空腔脏器类肿瘤细胞分泌，存在于胎儿胃、肠和胰的上皮细胞，在血清中以唾液黏蛋白的形式存在，多用于消化系统肿瘤的诊断及治疗监测[2]，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物，另有文献报道，良性疾病如胆管炎症、卵巢囊肿、糖尿病、肝硬化、胆管结石、急性或慢性胰腺炎等病例中，血清CA19-9可轻度升高。
本案例为广西某体检中心咨询病例，查体发现血清肿瘤标志物检查CA19-9异常升高，结合当地一系列检查，最终给出指导性检查意见并确诊案例。
广西某体检中心，女，67岁（年），所有体检结果见图一～图五
图一
图二
图三
图四
图五
结合以上体检报告，该受检者主要检验异常指标为CA19-9异常升高，CEA升高，血沉异常升高，女性红细胞计数参考范围为3.68～5.14×/L，从新分析血细胞报告，该受检者红细胞计数和压积均升高，EB病毒壳抗体和早期抗体阳性。
医院主要针对CA19-9升高常见意义，针对消化系统开具一系列检查，包括复查异常肿瘤标志物、腹部增强CT、胃镜及相应病理检查、结直肠镜及相应病理检查，并结合阴超结果进一步行宫腔镜及相应病理检查，其中复查肿瘤标志物结果为CEA33.74ug/L,AFP＞u/mL，其他对应报告见图六～图十一
图六
图七
图八
图九
图十
图十一
以上结果虽发现部分空腔脏器病变但病理反馈结果都是不足以引起CA19-9升高的良性病变，接诊该咨询病例后，形成如下分析和复查意见：
1.多数学者认为，CA19-9是恶性肿瘤较好的标志物，特别是在消化系统肿瘤中血清CA19-9值升高明显，消化道恶性肿瘤CA19-9阳性率依次为胰腺癌80%、胆道癌67%、胃癌76%、结肠癌58%、其他消化道癌53%、肝癌49%[3]，这些恶性肿瘤引起CA19-9升高是被大部分临床医生甚至是检验医生所熟知的，很明显之前检查项目的开具也是围绕排除了以上恶性肿瘤，但在日常体检工作中发现CA19-9不仅分布在消化系统肿瘤组织中，其他恶性肿瘤如乳腺癌、子宫癌、肺癌、前列腺癌、卵巢癌等组织学分类属于腺癌的患者血清中亦有升高的表现，再次结合之前检查项目，子宫癌、卵巢癌和前列腺癌基本排除，乳腺癌、肺癌应作为进一步待排除的恶性肿瘤：体检X光胸部正位片报告显示“两肺心隔未见异常”，可能当地医生结合此结果就先期将肺部肿瘤可能排除，但胸片一般只能发现肺部0.5cm到1cm以上的结节，而且有些特殊的结节在影像上仅仅表现为斑片状或磨砂玻璃影，通过X光检查根本不能发现，所以X光胸片正常并不能排除肺部恶性肿瘤，同时大量研究显示肺腺癌细胞能直接产生大量CA19-9[4]，进而肺癌应作为首要排除对象；该患者体检中乳腺B超显示“双乳未见肿块，CDFI：未见明显异常血流信号”，同时并不具有建议行钼靶检查的指症，所以乳腺癌只作为CA19-9升高理论可能，为次要排除对象。
2.受检者红细胞计数和压积升高是容易被忽视的检测指标，日常体检中，医生往往高度重视这些指标减低的意义，而对于升高除了明显的原发性红细胞增多症以外，其他因素不会积极考虑，红细胞计数和压积的升高体检中常见于剧烈的体力运动使机体缺氧红细胞代偿增多、精神因素使肾上腺素增加、排汗过多或水摄入严重不足、严重的慢性心肺系统疾病组织长期缺氧诱发红细胞代偿性增加，结合该受检者实际年龄及体检结果，血压/76mmHg，体重指数27，最有可能导致红细胞计数和压积升高的原因是慢性心肺系统疾病，结合以往经验，肺部恶性肿瘤患者红细胞计数和压积往往由于机体处于缺氧状态诱发升高，所以肺部病变也应作为重点排除对象。
3.EB病毒不是肿瘤的标志物，而是肿瘤相关物，EB病毒不是肿瘤组织产生的，但在鼻咽癌的患者中，90%以上EB病毒检查阳性，而VCA/IgA(壳抗原抗体），EA/IgA（早期抗原抗体），EBNA/IgA（核抗原抗体）测定可作为体检筛查鼻咽癌的方法之一，在广东、广西、福建、湖南等地区容易高发，该受检者属于鼻咽癌高发区，检测EB病毒壳抗体和早期抗体均阳性，虽问诊基本排除鼻塞、回抽性鼻涕带血、一侧耳道溢液，耳鸣，听力减退，单侧耳闷塞、单侧性顽固性头痛伴复视及面神经麻痹、进行性增大的无痛性颈部包块等鼻咽癌早期症状，但鼻咽癌仍应作为待排除对象。
4．嗜异性抗体对肿瘤标志物假阳性的影响已经日渐被检验医生重视，嗜异性抗体对试验的影响属于分析中因素，如患者因闪烁影像学检查或治疗时使用过鼠单克隆抗体，体内会产生人抗鼠IgG抗体（HAMA），此二抗与检测肿瘤标志物的抗体结合，起到桥联作用，会影响单抗试剂进行的免疫学检测，产生假阳性，而经过问诊该受检者基本排除嗜异性抗体影响的可能
综上分析，建议该受检者结合1、2分析，首先需排除肺癌可能，检查排除肺癌后行钼靶检查排除乳腺癌，同时密切观察鼻咽癌早期症状。
最终，该受检者先行肺部CT检查，最终反馈结果为周围型肺癌
至今对于肿瘤标志物是否适合用于常规体检说法不一，但结合本案例，如果该受检者没有行肿瘤标志物的检查，那么本次查体肯定不能得到高度重视，在大量工作实践中，时常遇到无任何临床检查“异常”的肿瘤标志物的升高，经分析肿瘤标志物联合检测增高意义，建议其进一步检查并最终都确诊为某种恶性肿瘤，那么这种临床检查“无异常”的得出是否是因为检查方法、仪器以及手段的不精密、不严谨、不敏感甚至不准确导致的呢？比如本案例，X光胸片一直宣传应用于查体排除肺癌，而肿瘤从一个细胞发展成一个直径0.5～1厘米左右的实体瘤，通常需要八至十年，早期因体积太小难以被X光检查所发现。拍X光胸片时，如果肺癌病灶只有芝麻大小，根本发现不了，而此时有可能该肺癌组织已经开始分泌某种肿瘤标志物在血液中就能检测到，所以当体检报告中得出“两肺心隔未见异常”时，只能说明该检查手段并未发现异常，而是否真的“无异常”需要合理选择检查项目，针对肺癌推荐选择低剂量CT检查和相对特意的肿瘤标志物联合检测。
针对一些肿瘤标志物临床医生甚至检验医生都存在墨守陈规的意识，认为CA19-9的升高直指消化道肿瘤、CA的升高直指卵巢和宫颈肿瘤、CA72-4的升高直指胃和结直肠肿瘤、AFP的升高直指原发性肝部肿瘤，实际上CA19-9除了消化道肿瘤，首先要考虑各种部位腺癌的可能，CA的升高也会出现在乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、结肠直肠癌等腺癌病灶中，CA72-4除了胃和结直肠肿瘤还可见于乳腺癌和粘液性卵巢癌，AFP的升高一定不能忽略生殖系统肿瘤的可能等等，现阶段我们对于肿瘤标志物的解读不能仅仅局限于常用意义，而是要深入掌握其分泌机制和组织类型来源。
试想如果该受检者体检中或者复查中，针对那些检查手段比较陈旧甚至是体检无相关检查项目的脏器行多肿瘤标志物联合检测，那通过结果的联合异常有可能就避免比如胃镜、肠镜、宫腔镜等检查，有的放矢的针对肺部进行相关检查，变相的减少病人的经济负担和精神负担。所以，经过大量的临床实践认为，肿瘤标志物应该用于体检对肿瘤的早期筛查，同时针对体检不易发现病灶的肺部、胃部、结直肠部以及卵巢应行多项目的联合检测，不同项目的组合升高更便于对病变靶器官的分析，减少受检者的经济及精神压力。
1、体检中心检验师要熟练掌握各检验项目男女性不同参考区间，体检报告毕竟严谨性不及临床报告，对于某些需要区分男女性别参考范围的项目大都按全体人群的参考范围给出，建议具体个案具体分析。
2、CA19-9不但在消化系统肿瘤中有升高表现，在乳腺癌、子宫癌、肺癌、前列腺癌、卵巢癌等组织学分类属于腺癌的患者血清中同样升高，日常工作中CA19-9升高在排除消化道肿瘤的前提下，应首先针对肺部做相关检查，对于肿瘤标志物的解读不能仅仅局限于常用意义，而是要深入掌握其分泌机制和组织类型来源
3、建议对于体检中检查手段比较少甚至无检查项目的脏器，特别是肺部、胃部、结直肠部以及卵巢应行多肿瘤标志物的联合检测
4、体检对于X光以及B超在排除肿瘤方面存在过度宣传，导致受检者甚至医生对相应体检报告结果充分信服，即便是血液检测有异常，主观上先相信X光以及B超结果的“无异常”，殊不知因为检查方法、仪器以及手段的不精密、不严谨、不敏感甚至不准确漏诊了大部分早期病例，体检应理性宣传现有资源并积极引导正确合理的体检方式。
[1]KoprowskiH,SteplewskiZ,MitchellK,etal.Colorectalcarcinomaantigensdetectedbyhybridomaantibodies[J].SomaticCellGenet,,5(6):
[2]WarayaM,YamashitaK,KatagiriH,etal.PreoperativeserumCA19-9anddissectedperipancreatictissuemarginasdeterminersoflong-termsurvivalinpancreaticcancer[J].AnnSurgOncol,,16:
[3]程绍均,余裕民,主编.检验核医学[M].重庆:重庆大学出版,:
[4]WatanabeR,TakigchiY,KuriyamaT.Serumtumormarkersforprimarylungcarcinoma[J].NipponRinsho,,58(5):
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