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胰腺超声诊断
学习目标掌握：胰腺的切面解剖与周围脏器、血管的关系熟悉：胰腺癌壶腹部肿瘤超声表现及鉴别诊断胰腺炎胰腺囊肿了解：胰岛β细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的超声表现正常胰腺超声基础
一、胰的解剖概要
㈠胰腺的构造形态：蝌蚪型、哑铃型、腊肠型结构：头（钩突部）、颈、体、尾主胰管㈡位置与毗邻关系上腹部及左季肋区的腹膜后第1、2腰椎体前方头低尾高头部被十二指肠降部、水平部包绕前面为胃、胰头后方为下腔静脉胰体后方为肠系膜上动脉、腹主动脉体尾后方有脾静脉伴行胰尾直抵脾门剑突下横切扫查显示胰腺的长轴切面
㈢胰腺的血管解剖
动脉：腹腔动脉分支胰十二指肠上下动脉脾动脉静脉：→脾静脉→肠系膜上静脉→门静脉㈣体标投影:脐上10ｃｍ～脐上5ｃｍ与水平面成15～30°角胰头：十二指肠弯内上方：门静脉和肝动脉右前方：胆囊后方：下腔静脉末段胆总管穿行于胰头实质后部钩突前方：肠系膜上静脉后方：下腔静脉胰颈前方：胃幽门后方:肠系膜上静脉胰体前方:胃、小网膜囊后方:腹主动脉上缘:腹腔干及其分支（脾A、肝总A、胃左A）。胰尾后方：脾静脉前方：胃体后壁胰尾直指脾门经下腔静脉的纵切面（胰头纵断面）经腹主动脉的纵切面（胰体的纵断面）
左季肋部斜扫查
左肋间斜切扫查
二、胰腺的探测方法及途径
㈠检查前准备空腹必要时饮水充盈胃体㈡探测调节腹部探头，频率根据体型选择二维超声调节（深度调节，聚焦调节、增益调节，对比度调节）；CDFI：欠佳。㈢体位仰卧位、侧卧位、半坐位或站立位 ㈣扫查方法及标准切面1.上腹横切扫查胰腺长轴切面辨识胰腺长轴标准切面声像图主要靠其背侧的的标识血管：脾静脉下腔静脉腹主动脉肠系膜上动脉三、正常胰腺声像图表现及超声测值㈠正常胰腺二维声像图：1.形态（长轴切面）：蝌蚪型、腊肠型、哑铃型2.轮廓边界：无包膜、边界清楚3.实质回声：均匀中等回声，较肝回声强随年龄增加而增强4.CDFI：正常难以显示，肿瘤时显示5.大小（长轴切面，前后径为准）:胰头（不含钩突）2.0cm；IVC前方测量胰体：10-15mm；AO前方测量尾15mm；AO或ST左侧测量主胰管≤2mm四、正常胰腺超声探测要点㈠探测内容：利用标识血管来判断胰腺的位置观察胰腺大小、边界、实质回声观察胰腺管：管径、走行观察是否有占位：占位的位置、大小、形态、边界、内部回声、与周围组织的关系等㈡注意事项：利用标识血管来判断胰腺的位置注意探测深度，探头角度，配合呼吸动作，必要时喝水充盈胃正常老年人胰腺回声稍高于肝实质回声脂肪肝患者胰腺脂肪浸润，实质回声明显增强
胰腺疾病的超声诊断炎性病变急/慢性胰腺炎局限性胰腺炎囊性病变胰腺真/假性囊肿胰腺囊腺瘤/癌实性肿瘤胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤胰腺炎性病变急性胰腺炎慢性胰腺炎或局限性胰腺炎胰腺炎性病变㈠急性胰腺炎(acutepancreatitis)病因：胆系结石、饮酒、ERCP和穿刺活检后临表：急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、腹胀；血、尿淀粉酶升高病理:胰腺及其周围组织被溢出的消化酶自身消化1.水肿型（间质水肿、炎细胞浸润）多见2.出血坏死型（出血坏死）1.水肿型急性胰腺炎声像图胰腺弥漫性肿大，轮廓尚清晰实质回声减低，甚至接近无回声胰管多无扩张可见胆系病变上腹部肠道积气肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区2、出血坏死型急性胰腺炎声像图除具有水肿型声像图表现外，还可见胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则实质回声减低伴杂乱分布的不均匀强回声斑及无回声周围组织层次结构模糊胰腺局部积液或假性囊肿形成腹、胸水及肠道积气㈡慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)临表：慢性上中腹痛、饮酒饱餐后多不适可诱发体重减轻、腹泻病理:胰腺细胞坏死、纤维组织增生脂肪坏死处可有钙盐沉积声像图表现：1.形态大小：形态僵硬，约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型,整体轻度肿大、部分肿大或局限性肿大或缩小型；2.边界轮廓：边缘不规则，边界不清晰；3.实质回声：整体回声增强，可见钙化增强斑、点、条，内部有小结石、纤维化及钙化灶；4.胰管：主胰管不规则扩张，内可有结石；5.继发性改变：胰腺内或胰周可形成胰腺假性囊肿慢性胰腺炎慢性局限型胰腺炎胰腺炎反复发作所引起好发于胰头部，局部呈结节状病理:局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕组织增生、炎性肉芽肿等改变临表：不典型，常主诉腹痛，部分累及胆管者可出现黄疸易被误诊为肿瘤胰腺囊性病变假性囊肿真性囊肿囊腺瘤与囊腺癌一、胰腺假性囊肿病史：急、慢性胰腺炎、手术、外伤病理：坏死、渗液、渗血；胰液渗出外溢临表：上腹痛、包块声像图：胰腺相连的类圆形无回声,较大，内可有分隔囊壁较厚，边缘不光滑，可见强回声钙化斑挤压周围脏器胰腺实质可表现为慢性胰腺炎特点二、胰腺真性囊肿胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上皮组织，真性囊肿多较小，不引起明显症状主要分三种：先天性潴留性寄生虫性三、胰腺囊腺瘤与囊腺癌囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于中年女性好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体生长缓慢，症状隐匿分两类：浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，无恶变倾向黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，有恶变倾向
胰腺囊腺癌：极罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢胰腺实性肿瘤
胰腺癌壶腹癌胰岛细胞瘤一、胰腺癌恶性度高，发展快，预后差男＞女早期症状不明显、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黄疸、消化道症状直接征象：多局限性增大，少数弥漫性肿大 团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整 肿物回声不均匀减低，可有强回声斑和无回声区 后方多回声衰减 胰头癌胰管扩张，呈截断样间接征象： 梗阻水平以上胆道扩张 可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移 下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累 周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植 可有腹水二、壶腹癌又称壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区肿瘤来自：主胰管末端胆总管末端上皮十二指肠乳头部临表：以胆总管伴胰管阻塞现象为主因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血常有进行性黄疸，持续背部隐痛壶腹癌进展迅速凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌三、胰岛细胞瘤少见病，分为：功能性、无功能性β细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症多为良性肿瘤，一般较小，约1～2cm常单发，好发于胰腺体及尾部，质软，圆形边界清楚，有包膜临表：以反复发作的空腹低血糖为特征实验室检查：空腹及发作期血糖多降低在40mg以下小结重点：胰腺炎超声诊断胰腺癌超声诊断难点：胰腺真性囊肿、假性囊肿