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慢性胰腺炎微创治疗研究进展
作者：医院李兆申
胰腺疾病治疗的困难与挑战
近年来，随着内镜技术的发展，消化疾病治疗领域取得多项重大进展，胰腺疾病的内镜治疗亦如此。自年日本学者河合（Kawai）教授和德国学者克拉森（Classen）教授同时报道世界第一例内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）以来，开启了内镜治疗胰腺病之门。上世纪八十年代初美国学者科顿（Cotton）和比尔斯（Beales）证实了急性胰腺炎（AP）不是内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）禁忌证，进一步提出AP内镜治疗适应证。
然而，慢性胰腺炎（CP）治疗方面，临床上还存在许多困惑，有待深入研究和探索。
胰腺解剖和功能胰腺解剖位置隐匿，毗邻结构复杂，且兼具内外分泌等重要生理功能，因此胰腺疾病具有发病机制复杂、诊治困难等特点。
三大胰腺疾病胰腺最常见三类疾病为胰腺癌（PC）、AP和CP，这三种疾病病因相近、相互关联，具有“恶（胰腺癌）、重（重症胰腺炎病情危重、机制不明、死亡率高）、难（慢性胰腺炎病因不明、治疗效果差和生活质量低）”特点。
我国慢性胰腺炎病因、患病率患病率、临床特征和预后研究既往研究结果显示，我国CP发病的首要病因为酒精性（35%），其次为胆源性（34%），第三位是特发性（13%）。现在的研究显示，CP病因学特点为多因素治病，胆道病不为单独病因，多数患者有遗传背景。最新研究结果表明，我国CP发病病因为特发性（61%）、酒精性（34%）和其他（5%）。
近年，研究显示，我国CP患病率有逐年上升的趋势，与日本相仿；我国CP患者临床特征与西方国家相仿。我国有关内分泌功能不全（糖尿病)）究结果显示，随着CP发病时间延长，糖尿病累积发生率增加，西方10年累积发生率50%、25年累积发生率83%；我国10年累积发生率23%、30年发生率52%。
一项CP癌变及死亡率研究结果表明，我国CP癌变率为1%、死亡率3.3%，CP患者癌变率与西方国家类似。有关胰管结石的治疗研究显示，CP患者结石发生率76%，而结石可引起慢性腹痛和急性胰腺炎发作。目前尚不明确CP结石成因。
我国慢性胰腺炎微创治疗研究
CP治疗选择CP治疗涉及内科、外科、内镜和影像等多个学科。有关CP临床治疗的研究（年）显示，中国CP内镜治疗仅占17%、外科手术占13%，与国外差别较大。在疗效方面，我国青少年CP疼痛的内镜治疗研究显示，疼痛缓解率81%，完全缓解率65%，仍不很理想。
有关外科与内镜治疗的疗效比较研究结果不尽相同。年《内镜)（Endoscopy）发表的一项随机对照研究结果表明，尽管手术组疼痛缓解率高于内镜，但因内镜属于微创治疗，仍应作为首选方法。年《新英格兰医学杂志》发表的一项小样本随机对照研究显示，外科手术组疼痛缓解率明显高于内镜。因此，对于CP患者，如何选择治疗是亟待解决的重要临床问题。
CP治疗目标与肝炎类似，CP特征性病理改变为胰腺组织进行性纤维化，目前尚无有效控制和逆转纤维化的方法，临床治疗目标主为降低腹痛发作频率和程度，延缓胰腺内外分泌功能减退，以期提高CP患者的生活质量、节约社会医疗资源。因此，我们对于胰管结石的处理进行了一系列的理论和实践探索。
率先在国内开展体外震波碎石（ESWL）治疗CP研究年，欧洲学者将ESWL应用于胰腺疾病诊疗，而当时我国并未开展。医院自年在国内率先开展该项技术临床应用的研究探索，目前共计完成余例次操作，积累了一定经验。
ESWL治疗适应证包括：胰管结石（0.5cm，包括阳性结石和阴性结石）；结石导致ERCP插管失败患者。ESWL治疗禁忌证为：胰腺恶性病变、胰腺脓肿、存在凝血功能障碍、震波传递径路存在动脉钙化和腹腔动脉瘤。
医院进行的ESWL临床疗效研究显示，ESWL后，显著提高引流成功率和结石清除率[90.8%（/）患者胰管减压成功，结石完全清除率为72.4%]；可有效缓解患者疼痛症状；总并发症发生率为6.73%，术后胰腺炎发生率为4.35%。
探索ESWL并发症治疗与分类对于ESWL并发症，我们也进行相关研究。ERCP术后胰腺炎的预防研究结果表明，药物（生长抑素）可以预防术后胰腺炎。另一项研究发现，对于结石合并胰腺假性囊肿患者，ESWL可以避免开腹手术创伤大，传统内镜治疗风险高、成功率低等临床难题，扩大适应证。伴假性囊肿胰管结石ESWL随访研究发现，Ⅰ型和Ⅱ型囊肿6个月消失率为%，Ⅲ型为56%。对于胰腺十二指肠切除术后患者，ESWL具有避免患者再次手术，内镜治疗困难的优势。
胰腺ESWL术后并发症分类和分度研究结果表明，术后并发症包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、“石街”（即粉碎结石聚集胰管远端导致急性胰液引流障碍）。Endoscopy杂志主编彼得（Peter）教授也特别指出，该项胰腺ESWL并发症的研究极为重要。
慢性胰腺炎MESS治疗新模式
目前，在慢性胰腺炎治疗领域仍存在很多困惑。我们根据既往研究和临床应用经验，形成了关于CP治疗的“MESS”创新模式，即药物治疗（Medicine）→体外震波碎石（SWL）→内镜治疗（Endoscopy）→外科（Surgery）。
至今，医院采用该模式治疗患者余例次，取得了较好疗效：有效率＞88%、并发症、手术率从60%降至5%。
总之，综合比较CP各种治疗方式特点：ESWL和（或）内镜介入比外科创伤小，ESWL和（或）内镜可以重复，ESWL和（或）内镜治疗效果与外科手术相当；ESWL和（或）内镜治疗失败后应选择手术治疗；外科手术后内科治疗难度大，成功率低。
来源：外科创新论坛
胃肠肿瘤外科
