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2017ADA糖尿病诊疗标准2心血管
今日看点
本篇解读年ADA公布的糖尿病患者可能在心血管、足病以及心理上出现的合并症及治疗措施，内容可供糖尿病患者参考。
A级证据：
●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则；
●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
B级证据：
●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。
●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。
C级证据：
●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。
●有冲突的证据，但大体上支持推荐。
D级证据：
专家共识或临床经验。
综合医学评估和评估合并症1、以患者为中心的协作性诊疗
●使用主动倾听、引出患者偏好和信仰、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方式，来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。（B）
2、综合医学评估
完整的评估应该在首诊时完成：
●明确糖尿病的诊断和分型。（B）
●筛查糖尿病并发症和潜在的合并症。（E）
●回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。（E）
●开始制定患者参与的治疗管理计划。（B）
●制定持续治疗计划。（B）
3、免疫接种
●根据年龄相关的建议，为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。（C）
●≥6个月的所有糖尿病患者均应每年接种流感疫苗。（C）
●推荐所有2至64岁的糖尿病患者接种肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）预防肺炎。年龄≥65岁，接种PPSV23至少1年后接种肺炎球菌缀合物疫苗（PCV13），在接种PCV13后至少1年再次接种PPSV23疫苗，以后至少5年接种一次PPSV23。（C）
●年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种3次乙肝疫苗。（C）
●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。（C）
4、自身免疫性疾病
●1型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。（E）
5、认知功能障碍/痴呆患者
●对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。（B）
6、HIV患者
●HIV患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后3个月或治疗方案变化时应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。如果筛查结果是糖尿病前期，每3~6个月复查血糖水平，监测是否进展为糖尿病。（E）
7、焦虑症
●在患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者，以及那些表现为恐惧、害怕、荒谬想法和/或表现出焦虑症状如回避行为、过度重复的行为或孤僻者，考虑筛查焦虑症。（B）
●具有无感知性低血糖的患者，可同时存在对对低血糖的恐惧，应该使用血糖意识训练（或其他以循证为基础的类似的干预）治疗，以帮助重新建立低血糖的意识，减少对高血糖的恐惧。（A）
8、抑郁
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●医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者，特别是那些有自我报告抑郁症史的患者，对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查，让筛查阳性的患者认识到进一步评估是必要的。（B）
●从诊断出并发症或有明显医学状态改变时，考虑评估抑郁症。（B）
●抑郁症的治疗应该转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其他基于证据的治疗方法的有经验的心理健康医师，同时与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。（A）
9、进食行为障碍
●医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。（B）
●在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者，考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外，建议对医疗方案进行审查，以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。（B）
10、严重精神疾病
●对那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。（B）
●如果对青少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物，体重、血糖控制和胆固醇水平应该仔细监测并且治疗方案应该重新评估。（C）
●在糖尿病和严重精神疾病患者，将糖尿病自我管理活动纳入治疗目标。（B）
心血管疾病和危险因素管理1、高血压／血压控制
△筛查和诊断
●糖尿病患者每次常规随访应测量血压。血压升高的患者，应该另日重复测量证实。（B）
△目标
●多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该mmHg，舒张压目标90mmHg。（A）
●较低的收缩压和舒张压目标，如/80mmHg，如果不过度增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者。（C）
●为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为-/80-mmHg。（E）
△治疗
●明确的诊室血压≥/90mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。（A）
●明确的诊室血压≥/mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。（A）
●高血压的治疗应包括减少糖尿病患者心血管事件的药物（ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB）。为使血压控制达标，常需多种药物（但不联用ACEI和ARB）。（A）
●尿白蛋白肌酐比值≥mg/g（A）或30-mg/g（B）的糖尿病患者高血压治疗的一线药物建议是最大耐受剂量的ACEI或ARB。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。（B）
●如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。（B）
●应建议血压/80mmHg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动。（B）
2、血脂管理
●未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每5年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。（E）
●起始他汀治疗和以后定期复查血脂，或许有助于监测治疗应答和治疗的依从性。（E）
●糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重（如有指征）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加饮食ω-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动。（A）
●对甘油三酯水平升高（≥1.7mmol/L）和/或HDL胆固醇降低（男性1.0mmol/L，女性1.3mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。（C）
●对空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。（C）
●所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。（A）
●对年龄40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。（C）
●无其他心血管危险因素的40～75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。（A）
●伴有其他心血管危险因素的40～75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗。（B）
●无其他心血管危险因素的＞75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。（B）
●伴有其他心血管危险因素的＞75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。（B）
●临床实践中，医务人员可能需要根据个体病人对药物的反应（如副作用、耐受性、LDL胆固醇水平）调整他汀治疗的强度。（E）
●与单用中等强度的他汀治疗相比，中等强度的他汀治疗加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，应该考虑在近期发生急性冠脉综合征的LDL胆固醇≥1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高强度他汀的患者使用。A那些具有ASCVD病史的糖尿病患者如果不能耐受高强度他汀治疗，也应考虑使用。（E）
●联合治疗（他汀/贝特）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的动脉粥样硬化性心血管益处，通常不予推荐。A然和，在甘油三酯≥2.3mmol/L及LDL胆固醇≤0.9mmol/L的男性或许可以考虑联用他汀和非诺贝特。（B）
●联合治疗（他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，且或许可以增加卒中的风险，一般不予推荐。（A）
●妊娠期间禁用他汀治疗。（B）
3、抗血小板药物
●有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75~mg/d）作为二级预防治疗。（A）
●有动脉粥样硬化性心血管疾病病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。（B）
●急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。（B）
●心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，一级预防考虑阿司匹林治疗（75～mg/d）。这包括至少有一项其他主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数50岁男性或女性，不伴出血高危因素者。（C）
●动脉粥样硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者，如无其他主要动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的50岁男性女性，不应推荐使用阿司匹林预防动脉粥样硬化性心血管疾病，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。（C）
●具有多项其他危险因素的50岁患者，需要临床判断。（E）
4、冠心病
△筛查
●对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病，因为只要对动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素给予治疗，常规筛查并不能改善结局。（A）
●以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型心脏症状（如不能解释的呼吸困难、胸部不适）；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常（如Q波）。（E）
△治疗
●已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治疗（如果没有禁忌证）（A）并考虑使用ACEI（C）以减少心血管事件的风险。
●有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。（B）
●有心力衰竭症状的患者，不应使用噻唑烷二酮类药物。（A）
●病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。（B）
微血管并发症和足病1、糖尿病肾脏疾病
△筛查
●病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每年定量评估尿白蛋白（如随机尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算肾小球滤过率（eGFR）。（B）
△治疗
●优化血糖控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。（A）
●优化血压控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。（A）
●对非透析依赖的糖尿病肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应该大约是0.8g/kg公斤体重（建议每日允许量），对于透析的患者，应该考虑较高水平的蛋白质摄入量。（B）
●除了妊娠期间外，建议ACEI或ARB类用于治疗中度升高尿白蛋白排泄（30–mg/d）B和强烈推荐用于尿白蛋白排泄mg/d的患者和/或eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者。（A）
●当使用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。（E）
●用ACEI或ARB治疗的有白蛋白尿的患者持续监测尿白蛋白/肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。（E）
●糖尿病患者如果血压和尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。（B）
●当估计GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2时，评估和处理慢性肾脏疾病（CKD）的潜在并发症。（E）
●当估计GFR（eGFR）＜30ml/min/1.73m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。（A）
●当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。（B）
2、糖尿病视网膜病变
●优化血糖控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。（A）
●优化血压和血脂控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。（A）
△筛查
●成人1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。（B）
●2型糖尿病患者确诊后应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。（B）
●一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。如果存在任何水平的糖尿病视网膜病变，之后应由眼科医师或验光师每年检查1次。若视网膜病变进展或威胁视力，需要增加检查的频率。（B）
●虽然视网膜照相可作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼检查。（E）
●计划怀孕或已经怀孕的女性糖尿病患者应该进行综合性眼检查，综合评价糖尿病视网膜病发生和/或发展风险。妊娠前三个月应进行眼科检查，随后整个孕期和产后1年密切随访。（B）
△治疗
●有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应该立即转诊给有处理和治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。（A）
●高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，激光光凝治疗可以降低失明的危险。（A）
●糖尿病黄斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指征。（A）
●由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变的存在不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。（A）
3、神经病变
●所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后应该筛查糖尿病周围神经病变（DPN），以后至少每年筛查一次。（B）
●评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、用-Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10g尼龙丝试验以明确足溃疡和截肢的风险。（B）
●存在微血管和神经病变并发症的患者应该评估自主神经病变的症状和体征。（E）
△治疗
●优化控制血糖可预防或延缓1型糖尿病患者神经病变A，并可延缓2型糖尿病神经病变的进展。（B）
●评估和治疗患者以减轻糖尿病周围神经病变相关的疼痛B和自主神经病变的症状，从而改善生活质量。（E）
●治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀。（A）
4、足部治疗
●对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定溃疡和截肢的危险因素。（B）
●所有糖尿病患者每次就诊时应进行足部检查。（C）
●询问以前溃疡、截肢、Charcot足、血管成形术或血管外科治疗、吸烟、视网膜病变、肾脏透析的病史，并评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和血管疾病（下肢疲劳、跛行）。（B）
●检查应包括皮肤视诊、评估足部畸形、神经评估包括10g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或评估踝反射，和血管评估包括下肢和足部血管搏动。（B）
●50岁及以上的糖尿病患者，和有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失的患者应转诊进一步进行血管评估。（C）
●对于足溃疡及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足溃疡史或截肢患者），推荐多学科管理。（B）
●对吸烟、有下肢并发症史、保护性感觉缺失（LOPS）、畸形或外周动脉疾病的患者，应该转诊给足病专家进行持续性预防治疗和终生监护。（C）
●对所有糖尿病患者都应给予综合的足部自我管理的教育。（B）
●对高危糖尿病患者，包括严重神经病变者，足畸形或有截肢病史者，建议使用专业的治疗鞋。（B）
延伸阅读50岁以上糖尿病患者每年应进行一次全面的足部评估，通过简单的视诊、足背动脉的触摸以及尼龙单丝的检查，即可初步判断是否有血管和神经的问题。经济、方便但却有意义重大。但若出现了足溃疡，多学和综合治理仍是目前公认最好的治疗模式。
院内糖尿病管理●所有入院糖尿病患者如果入院前3月未检测A1C，考虑行A1C检查。（E）
●持续高血糖患者，血糖不高于10mmol/L，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐将大多数危重患者A和非危重患者C血糖控制在7.8–10mmol/L之间。（A）
●更严格的目标，如7.8mmol/L对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到目标。（C）
●重症患者需要静脉应用胰岛素，应该应用经过认可的基于血糖波动和胰岛素剂量预设胰岛素输注速率调节方案的书面和计算机程序。（E）
●经口进食较差或不能经口进食的患者首选基础或基础加餐时加校正胰岛素方案。营养摄入较好的患者优先选择基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素方案。（A）
●非常不鼓励住院患者单一使用滑动胰岛素注射方法。（A）
●医院或医疗机构应采用和实施低血糖处理流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。（E）
●当血糖3.9mmol/L时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防以后低血糖的发生。（C）
●出院时应提供个体化的糖尿病治疗计划。（B）
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