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消化系统第四章胰腺疾病第二节胰头癌与壶腹
一、胰头癌
（一）临床表现 占胰腺癌的70%～80%。最常见的表现：腹痛、黄疸和消瘦。 1.症状 （1）上腹疼痛、不适——常见的首发症状。 早期：上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛，常位于中上腹深处略偏右。 中晚期：持续性剧烈腹痛，可向腰背部放射，夜间或仰卧时加重（肿瘤侵及腹腔神经丛导致）。 （2）黄疸——最主要的临床表现。 呈进行性加重。 癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。可伴皮肤瘙痒，尿色如深茶，粪便呈陶土色。 为什么胰头癌——黄疸？ （3）消瘦，乏力，晚期可出现恶病质。 （4）消化道症状： ①胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠——食欲不振和消化不良。 ②胰腺外分泌功能不全——腹泻。 ③晚期侵及十二指肠——上消化道梗阻或出血。 （5）其他：低热，但一般无胆道感染。也可出现糖尿病及血栓性静脉炎。 2.体征： （1）早期（-）。典型者可见消瘦、上腹压痛和黄疸。肿块多位于上腹部，呈结节状或硬块，较深，不活动。 （2）有黄疸时，因胆汁淤积——肝大，质硬、表面光滑。 （3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。 （4）晚期可有腹水、锁骨上淋巴结肿大，直肠指诊可触及盆腔转移癌。 3.辅助检查 （1）影像学检查：
检查项目
在胰头癌诊断治疗中的价值
1.B超
显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），并可发现胰头部占位。
2.内镜超声
优于普通B超，不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检。
3.CT
判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。
4.胃肠钡餐透视
可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。
5.ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）
能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查。必要时可放置胆道内支架减黄，为手术做准备。
6.PTC（经皮经肝胆道造影）
适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。
7.MRCP（磁共振胆胰管造影）
能显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。
8.选择性动脉造影
可显示肿瘤与邻近血管的关系，估计能否行根治性手术。
（2）实验室检查： 1）血液、尿、粪检查 血清总胆红素和结合胆红素升高，尿胆红素（+）。粪便灰白色，粪胆原减少或消失。 碱性磷酸酶、转氨酶轻度升高。 胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。 糖耐量试验有异常曲线。 2）肿瘤标记物检测 CAl9-9联合监测可提高诊断特异性和准确性。 突变的K-ras基因。 （二）诊断 40岁以上有以下症状时应重视： ①持续性上腹不适，进餐后加重，伴食欲不振； ②不能解释的进行性消瘦； ③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重； ④多发性深静脉炎或游走性静脉炎； ⑤有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎、大量吸烟者。 （三）治疗——手术切除为主。 1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）：范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结。 2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）： 适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。 3.姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。 包括：胆肠吻合术；胃肠吻合术；内脏神经节周围注射无水乙醇或行腹腔神经结节切除术以减轻疼痛。 4.内科治疗：晚期或手术前后化疗、放疗和各种对症支持治疗。 二、壶腹周围癌 是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。 （一）临床表现 常见症状：黄疸、消瘦和腹痛（与胰头癌易于混淆）。 （二）诊断 术前诊断与胰头癌基本相同。 特别强调：ERCP在对3种类型壶腹癌之间的鉴别有重要价值。 3种壶腹周围癌的鉴别（TANG）
症状
ERCP
壶腹癌
黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性。
十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。
胆总管下端癌
黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。恶性程度较高。
胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下方中断，胰管可显影。
十二指肠腺癌
黄疸出现较晚，不深，进展较慢。大便潜血可阳性，常有轻度贫血。
（-）
（三）治疗——行Whipple手术或PPPD。
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