论著不同脂肪乳剂对急性坏死性胰腺炎患者肝

中华消化外科杂志年14卷05期-页

急性坏死性胰腺炎；营养支持治疗；结构脂肪乳；脂肪代谢

　　急性坏死性胰腺炎(acutenecrotizingpancreatitis,ANP)是临床较常见的危重急腹症之一,病死率为10%~30%[1-5]。对于这类患者,行早期营养支持治疗对预防严重感染、确保患者的恢复有着重要作用[6-8]。然而,经口进食会刺激胰酶的产生进而加快胰腺组织自消化并导致病情加重,同时在急性期患者存在腹胀症状并伴有消化功能障碍。因此,这类患者的治疗需较长时间禁食,故早期肠外营养支持治疗是非常重要的综合治疗措施之一[6-7]。但由于高脂血症会进一步加重疾病过程,对于ANP患者是否可以采用脂肪乳剂治疗目前临床上仍存有争议[6,9]。近年来,随着营养制剂技术的不断发展以及研究者对营养物质代谢机制认识的不断加深,新一代脂肪乳剂在ANP患者中的应用逐渐被认可。

　　结构脂肪乳是将中链脂肪酸与长链脂肪酸混合、加热、并在酶的催化下在同一甘油骨架上进行结构重组而成。在这一过程中,三酰甘油中脂肪酸以随机方式进行结构的再酯化。其优点是可以避免人体对物理混合的中长链脂肪乳代谢的彼此干扰[10-12]。本研究前瞻性分析年1月至年6月我科收治的30例ANP患者的临床资料,探讨结构脂肪乳和物理混合的中长链脂肪乳对ANP患者肝肾功能及脂肪代谢的影响。

1资料与方法

1.1病例选择

　　选取年1月至年6月我科收治的ANP患者30例。

1.1.1纳入标准:(1)患者入院7d内通过CT或MRI等影像学检查确诊为ANP。(2)行肠外营养支持治疗≥5d。

1.1.2排除标准:(1)脂肪代谢异常患者。(2)妊娠、哺乳期妇女。

本研究为临床随机对照试验,通过我院伦理委员会审批,患者及家属均签署知情同意书。医院医疗信息网络(UMIN)临床试验注册中心注册,注册编号:UMIN。

1.2分组

　　采用随机、双盲对照研究方法,通过随机数字表法将入组患者分为试验组(结构脂肪乳)和对照组(物理混合的中长链脂肪乳)。所有入组患者在入院时通过询问病史、常规体格检查、实验室及影像学检查等方式,明确术前诊断及一般状况评分,营养支持治疗及相关治疗方案均由我科重症监护病区医师完成。

1.3营养支持治疗方案

　　两组患者均行等氮等热量的肠外营养支持治疗。氮源选择由8.5%的复方氨基酸提供:0.15g/(kg·d),总热量由葡萄糖和脂肪乳提供:84.68kJ/(kg·d),糖脂热量比6∶4。试验组采用结构脂肪乳行营养支持治疗,对照组采用物理混合的中长链脂肪乳行营养支持治疗。结构脂肪乳和物理混合的中长链脂肪乳制剂各5mL的折算热量分别为41.0kJ(9.80kcal)和40.8kJ(9.75kcal),非蛋白质热量与氮比值为∶1。同时适量补充维生素、微量元素及电解质。治疗营养制剂为华瑞制药有限公司产品。将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等营养素混合并配制成全合一营养液后通过中心静脉进行输注。每日输注持续时间为18~20h。

1.4检测指标

1.4.1肝功能测定:行营养支持治疗前及治疗后1、3、5d清晨6:00抽取患者静脉血,用日立全自动生化分析仪测定ALT、AST、ALP、GGT、Cr、BUN水平。

1.4.2TG和TC的变化:营养支持治疗前及治疗后1、3、5d清晨6:00抽取患者静脉血,用日立全自动生化分析仪检测TG和TC水平。

1.5统计学分析

　　应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用x±s表示,偏态分布的计量资料采用M(范围)表示,采用独立样本t检验或重复测量方差分析,计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1入组患者

　　筛选出符合研究条件的患者30例,男19例,女11例;年龄为(50±15)岁。试验全部完成后进行揭盲,两组患者分别有15例患者参与完成试验。两组患者的性别、年龄、BMI以及急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)比较,差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。见表1。

2.2营养支持治疗情况

　　两组患者行营养支持治疗前后,ALT、AST、ALP、GGT、Cr、BUN、TC指标的变化趋势比较,差异无统计学意义(P0.05)。见表2,3。

试验组患者行营养支持治疗后1dTG水平较治疗前升高,至治疗后3、5dTG恢复到治疗前水平。对照组患者行营养支持治疗后1dTG水平较治疗前升高,至治疗后3、5dTG水平仍高于治疗前水平。两组患者治疗前后TG变化水平比较,差异有统计学意义(P0.05)。见表3。

3讨论

　　急性胰腺炎是临床常见的急重症之一,源于胰腺腺泡细胞内消化酶的过早激活,并可导致感染向周围组织扩散。大多数患者病程呈自限性,预后良好,并发症较少,病死率较低。但仍有20%~30%患者病程凶险,其中坏死性感染是其最严重的并发症,其病死率达10%~30%[3-5,13-14]。ANP发病时由于机体处于应激高代谢状态,加之严重感染、渗出以及长时间禁食,机体消耗十分明显,因此,营养支持治疗有着极其重要的作用[6-8,15]。患者在严重感染应激状况下,其体内儿茶酚胺等激素分泌增多,同时胰岛B细胞功能受损,会进一步出现胰岛素抵抗现象,导致葡萄糖利用障碍[16]。因此,单纯采用葡萄糖提供能量支持不利于营养支持治疗,而且还会进一步导致血糖升高甚至高渗性昏迷,严重影响患者恢复[17]。脂肪乳剂为等渗液,能够在单位体积内提供更高热量,同时其供应能量无需胰岛素参与,避免了出现高血糖现象,是肠外营养支持治疗重要的组成部分[18]。但血中尤其是胰周高浓度TG水解后局部会产生大量游离脂肪酸,激活胰蛋白酶原,促发一系列的胰酶酶原活化,进而导致胰腺发生严重的自身消化。同时,游离脂肪酸本身对胰腺腺泡细胞和间质组织有直接的细胞毒性作用,可以导致细胞线粒体肿胀、变形,使胰腺发生自溶。另外高水平的TG还可以损伤血管内皮,增加血液黏滞度,导致胰腺微循环障碍,进而加重胰腺缺血坏死[19-22]。鉴于此,对于ANP患者,营养支持治疗方案需要在保障能量供应的前提下尽可能减少营养制剂对患者血脂代谢的影响。

　　目前,临床采用的脂肪乳剂主要为两种:一种是物理混合的中长链脂肪乳是中链脂肪乳与长链脂肪乳的简单混合;另一种是结构脂肪乳则是对甘油骨架上的脂肪酸进行结构再酯化,使一个甘油骨架上既含长链脂肪酸又含有中链脂肪酸[23]。目前的研究结果认为:结构脂肪乳的水解能力和残余颗粒清除速率明显快于物理混合的脂肪乳[24-25]。

　　本研究还对两组患者采用肠外营养支持后肝肾功能指标进行了对比观察。其研究结果显示:两种脂肪乳都不影响患者肝肾功能。这说明本研究所采用的两种脂肪乳均不增加肝脏以及肾脏的负担,临床应用安全。本研究比较结构脂肪乳和物理混合的中长链脂肪乳在ANP患者肠外营养支持治疗的效果。其研究结果显示:采用结构脂肪乳的患者,其TG上升水平明显低于采用物理混合的中长链脂肪乳的患者。由此可见,结构脂肪乳对ANP患者血脂的影响较小,在体内不易蓄积。这可能原因在于物理混合的中长链脂肪乳的中链脂肪乳容易水解而释放出中链脂肪酸,影响长链脂肪乳的氧化。而结构脂肪乳避免了这一干扰,因此,结构脂肪乳氧化清除速率明显快于物理混合的脂肪乳[10-12]。

　　综上,对于ANP患者行脂肪乳肠外营养支持治疗,两种脂肪乳均不造成肝肾功能的损害,但其中结构脂肪乳较物理混合的中长链脂肪乳氧化清除速率更快,对患者血脂代谢影响更小。

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