心衰并发症

1、心力衰竭并发心律失常　

对于心律失常首先应治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，如使用β受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等。同时积极纠正伴随或诱发因素，如感染、电解质紊乱、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进或减退等。不推荐使用决奈达隆及ⅠA、ⅠC及口服ⅠB类抗心律失常药物。

1.1　心房颤动心房颤动是心力衰竭患者最常见的心律失常，10%～30%的慢性心力衰竭患者可合并心房颤动，心房颤动使患者心功能进一步恶化，并与心力衰竭互为因果。心房颤动的治疗主要包括下列几方面。

（1）明确诊断与鉴别诊断：心电图资料是确诊心房颤动最重要和不可或缺的客观依据。应注意判断是否存在心房颤动伴房室旁道前传和心房颤动伴间歇性室内差异性传导。二者均有宽QRS波间期绝对不整，但前者窦性心律下可见预激图形，心动过速中QRS波形常不恒定，后者联律间期常不恒定，且常无代偿间歇。

（2）治疗原则：①预防血栓栓塞：无论心房颤动类型如何，均应根据血栓栓塞的评估结果决定是否抗凝或选择适当的抗凝策略。高危患者应选择抗凝药物治疗，中危患者优先推荐抗凝药物治疗，低危患者可服用阿司匹林或不予抗栓治疗；②控制心室率：一般适合合并器质性心脏病、心脏明显扩大、持续时间很长的老年患者；③转复心房颤动并维持窦性心律：节律控制一般适合相对年轻、心房扩大不明显、近期发生、心房颤动症状较重而不伴明显器质性心脏病的患者；④心房颤动的上游治疗。

预防血栓栓塞：心力衰竭合并心房颤动时血栓栓塞风险显著增加，推荐口服抗凝药物。①华法林：调整剂量，使INR维持在2.0～3.0。口服华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。②新型口服抗凝药物：新型口服抗凝药物仅被批准用于非瓣膜病心房颤动患者，年美国心律学会（HRS）心房颤动指南，将瓣膜病心房颤动定义为与风湿性二尖瓣狭窄、机械性或生物性心脏瓣膜、二尖瓣修补相关的心房颤动，根据这一定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流（非风湿性心脏病所致）、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和二尖瓣病变及其他疾病所致的心房颤动均属于非瓣膜病心房颤动的范畴。可以选择口服抗凝药物Ⅱ因子抑制剂和Ⅹa因子抑制剂，如达比加群酯、阿哌沙班和利伐沙班，可在保证抗凝效果的同时显著降低出血风险，其优势还在于无需频繁监测抗凝强度。达比加群酯一次mg，每日2次的抗凝效果与华法林相似，并可降低大出血发生率；达比加群酯一次mg，每日2次的大出血发生率与华法林相似，并可进一步减少卒中和系统性血栓栓塞事件，故可以根据患者的血栓栓塞风险和出血风险选择适当剂量，目前国外大多使用达比加群酯一次mg，每日2次。对于高龄（≥75岁）、中度肾功能损害（肌酐清除率为30～50ml/min）以及存在其他出血高危因素者可以选择低剂量（一次75mg，每日2次）。利伐沙班常用剂量为一次20mg，每日1次，中度肾功能损害者建议选择低剂量（一次15mg，每日1次）。新型口服抗凝药物具有用法简便、药代动力学特性稳定、无需常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点，得到了国际指南的多方面肯定，但其应用时间较短，在特殊心房颤动人群中尚缺乏相关循证医学证据。③瓣膜病心房颤动只能使用华法林抗凝，而非瓣膜病心房颤动可以选择华法林或新型口服抗凝药物，目前一般不推荐阿司匹林单独用于心房颤动的抗栓治疗，亦不推荐阿司匹林联合氯吡格雷用于心房颤动的抗栓治疗。

心力衰竭患者合并心房颤动患者的最佳心室率控制目标尚不明确，建议休息状态下低于80次/分，中度运动时低于次/分。首选β受体阻滞剂，因其能更好地控制运动时的心室率，也可改善HF-REF患者预后。对HF-PEF患者，具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米和地尔硫?）亦可应用。慢性心力衰竭合并心房颤动患者控制心室率：单药治疗，首选β受体阻滞剂，不能耐受者，推荐地高辛，上述两种药物均不耐受者，可以考虑胺碘酮。两种药物联合治疗，如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛，β受体阻滞剂和地高辛联用后反应仍欠佳且不耐受，应在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮，β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮中的任意2种联用后反应欠佳或不能耐受其中任意1种药物，可行房室结消融术和起搏器植入或CRT。急性心力衰竭患者：如无禁忌证，一旦发现心房颤动应充分抗凝（如静脉用肝素）。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心药。如心室率控制不满意，可缓慢静脉注射胺碘酮，10～20分钟内给予～mg。一般不选用β受体阻滞剂减慢心室率。无论急性或慢性心力衰竭，均不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药物，尤其是LVEF≤40%的患者。

节律控制：与心室率控制相比，节律控制并不能降低慢性心力衰竭患者的发病率和病死率。节律控制策略用于具有复律指征以及得到最佳心室率控制和心力衰竭治疗后仍不能耐受心房颤动的患者。胺碘酮是惟一可用于HF-REF患者转律失常的药物。慢性心力衰竭合并心房颤动患者控制节律的具体建议：慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心力衰竭患者合并心房颤动，经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心力衰竭症状和（或）体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律。胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律。

2、心力衰竭并发2型糖尿病　

心力衰竭患者中约1/3有糖尿病病史，糖尿病使心力衰竭治疗效果和预后较差。ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂可防止心力衰竭的发展。β受体阻滞剂不是禁忌，在改善预后方面与非糖尿病患者同样有效应积极控制血糖水平，但需避免应用噻唑烷二酮类（TZDs）药物，伴严重肾或肝损害患者不推荐使用二甲双胍。新型降糖药物对心力衰竭患者的安全性尚不明确。

2.1心力衰竭并发糖尿病　

如果患者能够耐受，可考虑应用胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂。如HbAlc为10%～12%，或血糖＞16.7～19.4mmol/L，需应用胰岛素治疗。

联合用药：若起始HbAlc≥9.0%，单药治疗很难使血糖达标，需联合口服降糖药治疗。若生活方式干预联合一线口服降糖药单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑联合用药。根据患者情况选择联合用药方案，如胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂。餐后血糖升高为主者，可优选格列奈类降糖药或α-糖苷酶抑制剂。若2种口服降糖药联合治疗3个月仍不能使患者血糖达标，可考虑联合第3种口服降糖药或联合胰岛素或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂治疗。急性心力衰竭伴缺氧情况，禁用双胍类药物及TZDs药物。对于慢性心力衰竭，需根据患者的肾功能、血氧状态及基础心功能情况选择口服降糖药，还应注意监测患者血清乳酸水平和血气分析指标。NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级患者，应避免应用TZDs药物。二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase-4，DPP-4）抑制剂在NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级患者中的临床应用经验有限，在NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者中无临床应用经验，故心力衰竭时应慎用或禁用。目前缺乏其他药物在心力衰竭患者中的用药证据。

（1）二甲双胍：可改善胰岛素抵抗。对于病情稳定的慢性心力衰竭患者，如肝、肾功能正常，无严重感染、缺氧，可应用二甲双胍；慢性心力衰竭病情不稳定或因慢性心力衰竭住院的患者，应避免使用二甲双胍。二甲双胍可使HbAlc下降1%～2%，并可减轻体重。单独使用二甲双胍极少发生低血糖。常见不良反应为胃肠道反应，绝大多数患者均能耐受；严重的不良反应为乳酸酸中毒。既往使用对比剂前停用二甲双胍的建议缺乏足够的循证医学证据。因此，使用对比剂前可不停用。双胍类药物增加华法林抗凝倾向。

（2）磺脲类药物：属于胰岛素促泌剂，常用药物包括格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列苯脲等。磺脲类药物可使HbAlc降低1%～2%，该类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变的发生风险下降相关。多由小剂量开始应用，根据血糖结果调整剂量。磺脲类药物如使用不当可致低血糖，尤其是老年患者和肝、肾功能不全者；该类药物还可导致体重增加。轻、中度肾功能不全患者宜选择格列喹酮。格列齐特或格列苯脲与ACEI联用增加低血糖的发生风险。

（3）TZDs药物：为胰岛素增敏剂，常用药物包括罗格列酮、吡格列酮等。与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭或心力衰竭病史者禁用、活动性肝病或转氨酶水平升高超过正常值上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者禁用。

（4）格列奈类药物：为非磺脲类胰岛素促泌剂，常用药物包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物吸收快，起效快，作用时间短，可使HbAlc降低0.3%～1.5%。需在餐前即刻服用，多由小剂量开始，可单独应用或与其他降糖药联合应用（磺脲类药物除外）。在中国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示：在降低HbAlc方面，瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物，与α-糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、TZDs药物相当。格列奈类药物的常见不良反应为低血糖和体重增加，但低血糖的发生风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可在肾功能不全患者中使用。

（5）α-糖苷酶抑制剂：适于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，常用药物包括阿卡波糖、伏格列波糖。在一项有中国人参与的2型糖尿病人群中开展的临床研究显示：α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc降低0.5%～0.8%，并使体重下降。由小剂量开始，逐渐加量。单独使用不导致低血糖。常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等。

（6）DPP-4抑制剂：常用药物包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。DPP-4抑制剂可使HbAlc降低0.5%～1.0%，单独使用不增加低血糖发生风险，不增加体重。降低HbAlc程度与基线HbAlc水平有一定关系，即基线HbAlc水平高者下降幅度大。心力衰竭患者临床用药经验有限。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌的发生风险。肾功能不全患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药品说明书减少药物剂量。肝、肾功能不全患者使用利格列汀不需调整剂量。

（7）GLP-1受体激动剂：可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压的作用。单独使用不明显增加低血糖的发生风险。可以单独使用或与其他口服降糖药联用。研究结果显示：在1种口服降糖药（二甲双胍、磺脲类）治疗失效后加用CLP-1受体激动剂时疗效优于活性对照药物。常见不良反应为胃肠道反应（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。

文献来源

中华医学会糖尿病分会．中国2型糖尿病防治指南（年版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），;7(3):26-89.

高颖,杨光燃,周迎生,等．心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识[J]．中华内科杂志，;53(10):-.

国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版），;8(9):19-66.

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