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肝脏血管病专栏丨慢性胰腺炎患者中脾静脉血
文章简述
脾静脉血栓（SVT）常由急性和慢性胰腺炎（CP）引起。此类患者中，静脉曲张性消化道出血常可危及生命。JournalofFamilyMedicineandPrimaryCare杂志于年5月发表了一篇题为《慢性胰腺炎患者中脾静脉血栓患病率和消化道出血风险》的研究。该研究旨在探讨CP患者中SVT的患病率及静脉曲张性消化道出血的风险。
来自印度的Pandey等纳入了年10月至年10月期间连续入住医院消化科的CP患者，共例，评估患者是否存在SVT并分析CP患者中SVT的潜在危险因素。门静脉血栓或肝硬化患者被排除。
结果显示，例CP患者中，37例（19.8%）存在SVT；其中，男性33例，女性4例，平均年龄41.9岁。SVT患者中，CP的最常见病因是酗酒（70.3%）。7例（18.9％）SVT患者有上消化道出血；其中，3例（8.1%）患者为胃静脉曲张出血，4例（10.8%）患者为非静脉曲张性出血。3例胃静脉曲张出血患者均行脾切除治疗。其余33例患者（89.2%）在随访期间（平均16.4个月）没有发生静脉曲张出血事件。吸烟（P=0.，OR=3.，95％CI=1.-7.）与假性囊肿（P=0.，OR=3.，95％CI=1.-9.）显著增加SVT发生率。假性囊肿治愈后，3例患者（8.1%）的SVT完全消失。
这项研究表明，SVT是CP的常见并发症，特别是存在假性囊肿和有吸烟史的患者。多数患者无临床症状，发生静脉曲张出血的风险较低。脾切除术是静脉曲张出血患者的首选治疗方法，其余患者首选保守治疗。治愈假性囊肿可以使部分患者的SVT消失。
重要研究结果分析及其临床意义
1.人口统计学特征及SVT发生的危险因素
（表格引自原文献）
该研究共纳入例CP患者，最常见的病因为酗酒。通过腹部CT诊断，37例（19.8%）患者存在SVT；其中，16例（43.2%）患者有吸烟史，8例（21.6%）患者有糖尿病史，6例（16.2%）患者有脂肪泻史。CP的病因（P=0.）、胰腺钙化（P=0.）、胰腺实质萎缩（P=0.）和胰源性腹水（P=0.）在伴有SVT与无SVT患者之间无显著差异。
单因素分析和logistic回归分析显示，吸烟显著增加SVT发生率（P=0.，OR=3.，95%CI=1.-7.）。
27例（73%）SVT患者通过影像学诊断存在假性囊肿；其中，4例行囊肿胃吻合术，1例患者同时行囊肿胃吻合术和主胰管支架置入术。1例患者因手术过程中吻合部位严重出血而行保守治疗。单因素分析和logistic回归分析显示，假性囊肿显著增加SVT发生率（P=0.，OR=3.，95%CI=1.-9.）。既往Agarwal等的研究也得出相同的结论（AgarwalAK,etal.AmJSurg2;:-.）。Heider等也曾发现，CP诱发的SVT患者中约有90%存在假性囊肿（HeiderTR,etal.AnnSurg;:-.）。
9例（24.3％）SVT患者存在胰源性腹水。其中，5例行主胰管支架置入术治疗胰源性腹水，1例患者行远端胰腺切除术和脾切除术。
2例胰腺分裂患者行副乳头括约肌切开术和背胰导管支架置入术。
13例（35.1%）SVT患者存在脾大。之前的研究表明，脾大是CP合并SVT患者的常见特征，患病率约50%（①SakorafasGH,etal.AmJSurg;:-；②ButlerJR,etal.HBP(Oxford);13:-；③LiuQ,etal.DigDisSci;59:-）。脾功能亢进是否为CP合并SVT患者的特征尚不确定。在本项研究中，仅有1例患者发生脾功能亢进。
2.消化道出血风险及治疗
上消化道内镜检查提示，7例（18.9%％）患者存在孤立性胃底静脉曲张，1例（2.7%）患者同时存在食管和胃静脉曲张。脾静脉横穿胰腺表面，当胰腺发生炎性反应、假性囊肿或胰腺肿瘤压迫脾静脉，将引起脾静脉系统压力升高，升高的压力通过脾静脉与胃静脉或胃网膜静脉间传递，最终形成静脉曲张。既往研究表明，在左侧门静脉高压患者中，孤立性胃底静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张或食管静脉曲张较罕见（①SakorafasGH,etal.AmJSurg;:-；②ButlerJR,etal.HBP(Oxford);13:-）。
7例（18.9％）患者有临床显著的上消化道出血史（即黑便、血红蛋白下降2g/dL、或需要输血、急诊内镜检查或外科手术）；其中，3例胃静脉曲张出血，2例脾动脉假性动脉瘤出血，1例胃溃疡出血，1例食管贲门黏膜撕裂出血。
继发于SVT的静脉曲张出血常危及生命。既往的文章表明，左侧门静脉高压患者有着较高的消化道出血风险，发生率为65%~72%（①MadsenMS,etal.AnnSurg;:72-77；②LoftusJP,etal.AnnSurg;:35-40.）。然而，在近期的研究中，CP患者发生静脉曲张出血风险要低很多，仅有4%~17%（①AgarwalAK,etal.AmJSurg2;:-；②ButlerJR,etal.HBP(Oxford);13:-；③ThompsonRJ,etal.UlsterMedJ;75:-.），这也与本研究的静脉曲张出血发生率（8.1%）一致。CT／MRI能敏感地诊断无症状的SVT，这可能是造成结果较大差异的原因（ThompsonRJ,etal.UlsterMedJ;75:-.）。
3例胃静脉曲张出血患者均行内镜下氰基丙烯酸酯胶注射治疗控制急性出血。随后，2例患者行脾切除术，1例患者拒绝行脾切除术，于随访期间出现静脉曲张再出血后行脾切除术。随访期间，无患者出现新发或再发静脉曲张出血。
手术和非手术治疗均被推荐用于CP诱发的SVT患者。既往研究表明，内镜下氰基丙烯酸酯胶注射是控制急性胃静脉曲张出血的有效治疗方法（①McDermottVG,etal.BrJRadiol;68:-；②AdamsDB,etal.SouthMedJ;83:1-.）。脾切除术是显著的或复发性静脉曲张出血患者的首选治疗方法（①TangSH,etal.WorldJClinCases;3:-；②FernandesA,etal.GEPortJGastroenterol;22:-；③AgarwalAK,etal.AmJSurg2;:-；④HeiderTR,etal.AnnSurg;:-.），该手术中断动脉对侧支静脉的供血，从而减轻胃静脉曲张压力，降低静脉曲张再出血的风险。2例脾动脉假性动脉瘤出血患者均行弹簧圈栓塞后接受远端胰腺切除术和脾切除术。
3.随访
平均随访时间为16.4±7.3个月。3例（8.1%）患者随访期间行彩色多普勒超声检查提示SVT消失；其中，2例患者行内镜下囊肿胃吻合术引流假性囊肿，1例患者假性囊肿自行消退。然而，一项荟萃分析中，34例CP患者接受胰管减压或假性囊肿引流后均未见SVT消失（ButlerJR,etal.HBP(Oxford);13:-.）。
1例患者于随访6个月时死亡，死亡原因与胰腺病变无关。
总结及展望
SVT是CP患者的常见并发症，特别是存在假性囊肿和有吸烟史的患者中更为常见。自发性或手术引流后假性囊肿的消退可能导致一部分患者的SVT消失。静脉曲张出血的风险很低，可首选脾切除术治疗。非静脉曲张性出血发生率与静脉曲张出血相似，因此本研究提示，寻找此类患者的出血来源对于预测相关疾病及并发症非常重要。
本文作者
李谦谦，医院消化内科，大连医科大学研究生院。以第一作者在核心期刊发表1篇指南摘译。
“国际肝病-肝脏血管病”
专栏发起人及校审
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。据Scopus统计，H-index为29，总共次引用。
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